Fig. 1_Esame obiettivo.
Trattamento laser delle peri-implantiti in associazione all’ozono domiciliare
06 luglio 2020

Durzu A.

 

Caratteristiche dell’ozono
L’ozono è un gas incolore presente nell’atmosfera. Per molti anni è stato usato per purificare l’acqua in tutto il mondo, grazie alla sua capacità di poter uccidere batteri,funghi, virus e parassiti a basse concentrazioni1.
L’ozono è un composto chimico costituito da tre atomi di ossigeno (O3 -triatomico di ossigeno) (Fig. 4), una forma energetica superiore rispetto al normale ossigeno atmosferico (O2). Il peso molecolare dell’ozono è 41,98 g/mol ed è un potente ossidante2. Una molecola di ozono è uguale a 3000-10.000 molecole di cloro e uccide l’organismo patogeno 3500 volte più velocemente3.
Negli ultimi 50 anni, sono stati condotte varie ricerche sui fluidi ozonizzati per il controllo delle infezioni e nella gestione delle ferite. L’applicazione dell’ozono in parodontologia deriva dalle sue proprietà fisico-chimiche. Le sue azioni conosciute sul corpo umano sono antimicrobiche, analgesiche, immunostimolanti, antipossidici e detossicanti4.
Analizziamo singolarmente le varie azioni biologiche dell’ozono:
- Effetto antimicrobico: L’effetto antimicrobico dell’ozono è dovuto all’ozonolisi dei doppi legami della membrana citoplasmatica delle cellule attaccate e alla modifica dei contenuti intracellulari causati da effetti ossidanti secondari. Questa azione è selettiva nei confronti delle cellule microbiche, ma non danneggia le cellule del corpo umano a causa della loro maggiore capacità antiossidante5.
- Effetto immunostimolante: l’ozono influenza il sistema immunitario cellulare e umorale. Stimola la proliferazione di cellule immunocompetenti e la sintesi di immunoglobuline, inoltre attiva la funzione dei macrofagi e aumenta la sensibilità dei microrganismi alla fagocitosi. L’ozono provoca la sintesi di sostanze biologicamente attive (es:interleuchine) che sono utili per ridurre l’infiammazione e favorire la guarigione delle ferite6.
- Effetto antipossidico: l’ozono migliora il trasporto di ossigeno nel sangue che si traduce in un cambiameno del metabolismo cellulare (ad esempio l’attivazione di processi aerobici come la glicolisi o il ciclo di Krebs), con conseguente miglior metabolismo dei tessuti infiammati e riducendoli7.
- Effetto biosintetico: attiva i meccanismi di sintesi proteica aumentando la quantità di ribosomi e mitocondri nelle cellule. Questi cambiamenti spiegano il potenziale di rigenerazione dei tessuti esposti.
L’ozono è considerato uno dei più potenti ossidanti in natura, ma il meccanismo d’azione terapeutico, non è del tutto chiaro.
Alcune delle probabili spiegazioni, potrebbe essere legato alla generazione di perossidi mediante ozonolisi con gli acidi grassi insaturi nelle membrane cellulari che funzionano come “esaltatori” fisiologici di vari processi biologici con l’aumento di enzimi intracellulari con attività antiossidante.
Altre indicazioni, suggeriscono una maggiore adesione delle cellule polimorfonucleate del sangue periferico verso le linee cellulari epiteliali dopo l’esposizione all’ozono.
L’ozono terapia per via topica, essendo minimamente invasiva, può essere utilizzata anche nel trattamento delle lesioni orali senza effetti collaterali.

Applicazioni del laser per il trattamento delle infezioni parodontali e perimplantari
Gli impianti dentali hanno rivoluzionato in modo inimmaginabile l’odontoiatria nel secolo scorso. I pazienti parzialmente o completamente edentuli hanno avuto la possibilità di riabilitare la masticazione con restauri fissi che presentano pressocchè la stessa funzionalità dei denti naturali. Gli studi a lungo termine, hanno mostrato che la terapia implantare ha un tasso di prevedibilità e successo, molto alta.
Perché questo avvenga, è fondamentale che la superficie dell’impianto rimanga all’interno dell’osso vitale per tutta la vita funzionale dell’impianto stesso, che mantenga dunque una buona osteointegrazione.
Con l’incremento degli impianti però, si sono evidenziate delle complicanze biologiche associate e quasi il 48% dei casi implantari, ha mostrato cenni di malattia implantare8.
La parodontite e la peri-implantite sono delle malattie infiammatorie che coinvolgono le strutture di supporto dei denti9, e di conseguenza il fondamento principale della terapia parodontale è l’eliminazione dei depositi batterici e delle nicchie rimuovendo il biofilm sopragengivale e sottogengivale10.
Dato l’aumento dell’impiego di impianti dentali, non è una sorpresa che recenti ricerche epidemiologiche abbiano mostrato tassi di insorgenza medi del 43% di mucositi e 22% di perimplantiti11.
Lo scaling and root planning sono la terapia elitaria nel trattamento di queste problematiche infiammatorie quando si interviene in modo non chirurgico12, ma spesso nei casi più gravi il trattamento fallisce13.
Sono state sviluppate diverse modalità di trattamento aggiuntive per cercare di superare i limiti del solo trattamento classico14, e il laser è uno di questi15.
Vari studi hanno dimostrato che oltre la terapia meccanica, la terapia laser può causare la riduzione dell’infiammazione nel tessuto gengivale16-18.
Questo approccio aggiuntivo, presenta importanti vantaggi come gli effetti battericidi e di disintossicazione, oltre alla possibilità di poter raggiungere siti profondi dove la strumentazione meccanica non potrebbe arrivare19.
Tendenzialmente l’impiego del laser a diodi nel campo della parodontologia, si presenta sottoforma di terapia LLLT (low-level laser teraphy) e PDT (terapia fotodinamica).
La terapia fotodinamica prevede l’utilizzo di un laser a diodi a bassa potenza e di composti fotosensibilizzanti. Il composto fotosensibilizzante si lega alle cellule bersaglio e, quando è irradiato da una luce con una specifica lunghezza d’onda, in presenza dell’ossigeno, subisce una transizione da uno stato fondamentale di bassa energia a uno stato eccitato di singoletto; in questo modo viene rilasciato l’ossigeno singoletto e vengono prodotti altri agenti molto reattivi, che sono tossici per le cellule batteriche bersaglio.
Nella revisione sistematica dal titolo “Effect of photodynamic and laser therapy in the treatment of peri-implant mucositis: A systematic review”20, è stato indicato che l’uso della PDT e della LLLT forniscono una significativa riduzione dell’infiammazione perimplantare, pur non essendoci una eterogeneità metodologica e informazioni incomplete sui parametri dei laser e dei fotoreagenti .
Avere la possibilità di poter “colpire” in modo mirato i batteri pattogeni è di fondamentale importanza dato che l’accumulo di placca micorbica nella zona suculcare perimplantare è seguita dell’insorgenza di cellule infiammatorie immunitarie (ad es.macrofagi,linfociti) . Se la carica batterica non diminuisce, la sua persistenza crea una risposta esaltata delle cellule immunitarie le quali, tramite delle proteine, possono portare alla degradazione dei tessuti e riassorbimento osseo26.
L’impiego del laser intorno ai siti implantari è stato dimostrato efficace in varie terapie cliniche, sia nei trattamenti non chirurgici27, che nel trattamento chirurgico delle perimplantite28, 29.
La LLLT sfrutta un meccanismo fotochimico, in cui l’energia viene ceduta ai cromofori intracellulari mitocondriali (molecole capaci di assorbire la luce): a questo punto l’energia laser viene convertita in energia metabolica tramite la catena respiratoria con conseguente produzione di adenosina trifosfato (ATP)30, 31.
Gli effetti della LLLT vengono attribuiti alla lunghezza d’onda, alla densità di potenza e alla densità di energia (o fluenza) e sembrano associati alla caratteristica monocromaticità della luce laser32.
Tuttavia, non è stato possibile trarre delle conclusioni definitive a causa della eterogeneità dei vari tipi di laser, le loro lunghezze d’onda, casi non standardizzati, il tipo di approccio chirurgico o non chirurgico scelto.
Sono assolutamente necessarie future ricerche per enfatizzare i vantaggi specifici di ogni laser specifico. Fino ad allora, continuerà a perseverare lo scetticismo riservato alle nuove modalità di trattamento33.

Case report
Come parte del lavoro di tesi del master universitario di I livello per igienisti dentali tenutosi presso l’Istituto Stomatologico Toscano nel corso del 2019, ho svolto i presenti case-report.
Colgo l’occasione per ringraziare la Prof.ssa Anna Maria Genovesi.

Supporto del laser e dell’ozono nel trattamento della perimplantite
Paziente di sesso maschile, 78 anni, non fumatore, con anamnesi esclusivamente positiva per precedenti problematiche di cisti ai reni, assenza di allergie a farmaci e probabile familiarità in riferimento alla malattia parodontale.
Il paziente riferisce gonfiore, dolore alla masticazione e presenza di sangue misto a pus nei settori frontali superiori.
Durante l’esame obiettivo (Fig. 1) si riscontra la presenza di vari impianti, scarsa igiene domiciliare con placca generalizzata.
Tra gli elementi 1.1 e 1.2 si manifesta un ascesso parodontale in associazione a pus.
Il paziente riferisce di avere una panoramica risalente al 2016 (Fig. 2) e dopo aver verificato che non ci siano stati ulteriori interventi in questi 3 anni, si nota come gli elementi 1.2., 1.1, 2.1, 2.2 risultino incapsulati e uniti tra loro e degli stessi, 1.1 e 2.1 impianti posizionati circa 20/25 anni fa.
Durante il primo incontro, il paziente riferisce di non avere grandi disponibilità economiche e che vorrebbe cercare di mantenere il più possibile la situzione stabile senza investire grosse somme di denaro.
Si comunica al paziente che la situazione è molto delicata e presenta delle problematiche che potranno incidere sul risultato finale, inolte la risoluzione del problema richiederà un grande impegno nel mantenimento domiciliare.

Materiali e metodi
In accordo con il paziente, e dopo avergli fatto firmare i dovuti consensi, si decide di intervenire con un laser a Diodo 810 nm sia in modalità parodontale decontaminante, sia in modalità di fotobiostimolaziona pDTA in associazione alla strumentazione classica con curette in titanio.
Contestualmente, verranno date al paziente delle indicazioni riguardo alle manovre di igiene domiciliare e consegnate delle bustine di gel ozonizzato da applicare la sera.
Si decide inoltre di non intervenire con antibiotici (almeno momentaneamente), dato che il paziente non riferisce particolare dolore e il sito non risulta particolarmente gonfio.

Primo appuntamento
Durante il primo appuntamento si è proceduto a un rapido sondaggio per valutare la situazione generale e dopo aver constatato insieme al paziente la presenza di varie zone da trattare, concordiamo nell’occuparci momentaneamente della zona più grave.
Dopo aver eseguito una rx endorale (Fig. 3) e aver constatato una importante recessione ossea, si decide di non intervenire con la strumentazione diretta sul sito interessato, ma di eseguire una seduta di igiene sopragengivale con strumentario adeguato per impianti in PEEK e procedere con l’irradiazione della zona 1.1, 1.2 con il manipolo laser da 1 cm in modalità “antinfiammatoria” (Fig. 4).
Il trattamento laser è stato eseguito con le impostazioni indicate dalla casa produttrice (Fig. 5) e l’irradiazione è avvenuta per 1 minuto sul versante vestibolare e 1 minuto sul versante palatale per 2 volte, per un totale di 2 minuti per parte. Riguardo alle indicazioni domiciliari, previa istruzione, al paziente è stato consigliato l’uso di spazzolino sonico associato a due applicazioni giornaliere (mattina e sera) di gel ozonizzato.
Tenendo in considerazione l’età del paziente e la scarsa regolarità nella igiene domiciliare, si è cercato di motivarlo il più possibile nel cercare di rispettare le indicazioni date.

Secondo e terzo appuntamento
Dopo due settimane è stato programmato un controllo per valutare l’andamento della situazione e si riscontra che, nonostante il paziente non sia riuscito a mantenere un’adeguato controllo della placca, la zona trattata, risulta molto meno edematosa e nettamente diminuita la presenza di pus (Fig. 6).
Il paziente riferisce di aver usato i presidi indicati nel primo appuntamento, riferendo di avere avuto molta cura nella applicazione del gel a base di ozono.
Si decide, in ogni caso, di procedere con un’appuntamento per la strumentazione manuale e sonica del sito con l’utilizzo di curette in titanio (Figg. 7a, 7b) e punte in peek.
Questo appuntamento risulterà fondamentale come preparazione alla fotodinamica, poiché è importante avere il minor sanguinamento possibile durante l’applicazione del foto-attivante.
Nel corso del terzo appuntamento, avvenuto dopo una settimana dalla strumentazione manuale, si è proceduto al trattamento di foto-dinamica usando il programma pre impostato dalla casa produttrice, in modo da poter diminuire ulteriormente la carica batterica.
Con l’ausilio di una siringa con ago smusso, si è inserito il foto reagente che, una volta lasciato agire per circa un minuto, verrà attivato con la fonte laser (Fig. 8).
Il trattamento viene svolto con i parametri e il foto reagente indicati dalla casa madre.
Successivamente al trattamento di fotodinamica è stato indicato al paziente di continuare con i presidi domiciliari indicati in precedenza, oltre a cercare di rafforzare la compliance nel mantenimento. Il paziente riferisce di non avere più fastidio nella zona trattata e di riuscire a masticare senza nessun problema.
Si decide di procedere con un controllo a distanza di 2 mesi per poter rivalutare l’eventuale guarigione dei tessuti e il mantenimento del paziente, oltre a effettuare un prelievo di placca che ci permetterà di avere più chiaro lo stato microbiologico della zona trattata.
Durante il controllo, si riscontra che la zona tra gli elementi 11 e 12 risulta completamente ristabilita da un punto di vista tissutale, oltre a mostrare una inevitabile recessione sull’elemento 12 dovuta alla guarigione dei tessuti. Inoltre si apprezza come, nonostante il discreto sondaggio residuo, vi sia totale assenza di sanguinamento (Fig. 9).
Si procede dunque al prelievo con cono di carta sterile che verrà a sua volta inserito all’interno di una provetta (anchessa sterile), per poi essere spedito al laboratorio di analisi (Fig. 10).
Il test microbiologico BPA (Bacterial Periodontal Assessment), eseguito con metodica Real Time PCR, fornisce un risultato qualitativo e quantitativo relativamente a popolazioni batteriche, fungine e virali presenti nel cavo orale, o indicazioni specifiche per singola tasca, come in questo caso.
Il test può fornire indicazioni sulla composizione complessiva delle popolazioni presenti nel cavo orale (BPA multisito), o indicazioni specifica per singola tasca parodontale (BPA sito-specifico, come in questo caso). Il campionamento viene eseguito mediante un apposito kit, utilizzando i coni di carta sterili forniti, che devono essere inseriti all’interno della tasca parodontale/perimplantare del paziente per almeno 1 minuto.
Dopo il campionamento, i coni vengono inseriti in un’unica provetta (BPA multisito) o in provette separate e identificate da colori diversi (BPA sito-specifico) e mandati al laboratorio per essere analizzati. Nel corso di 10 giorni, viene caricato il referto nell’area riservata del professionista che ha eseguito la richiesta delle analisi.
Una volta ricevuto il referto (Fig. 11), si evince quello che già l’esame obiettivo ci aveva mostrato. Nonostante lo scarso mantenimento da parte del paziente, nonostante il sondaggio importante, il test microbiologico evidenzia come la conta batterica del complesso rosso, sia molto bassa. Per quanto riguarda il mantenimento, il paziente è stato nuovamente istruito alle manovre corrette di igiene orale, oltre alla assoluta regolarità nei richiami che, almeno nella prima fase sarà fissato ogni 2 mesi con la possibilità di essere modificato in base al mantenimento domiciliare.

Conclusioni
Come già evidenziato precedentemente, sia il laser che l’ozono sono strumenti che iniziano ad avere una vasta bibliografia nel trattamento delle problematiche parodontali e perimplantari.
Riuscire a coniugare questi due approcci può aiutare il clinico nell’intervenire ove vi siano situazioni patologiche, ma essendo due mezzi con un forte potere battericida, possono svolgere un ottimo ruolo nel mantenimento delle zone implantari.
Nel caso specifico, considerando l’importanza del processo infiammatorio nella fase iniziale, la difficoltà nel mantenimento da parte del paziente, la non facile strumentazione data la parte protesica, è evidente che l’accoppiata strumentazione laser assistita più ozono domiciliare abbia avuto un ottimo risultato nel ristabilire una situazione molto complicata (Fig. 12).
In questi ultimi anni il mondo medico si sta scontrando con il fenomeno problematico della antibiotico resistenza è dunque di primaria importanza trovare metodi ulteriori per combattere processi infiammatori importanti. Resta fondamentale svolgere ulteriori studi sull’uso combinato di laser e ozono, in modo da poter individuare tempi di applicazione e parametri univoci.
Riuscire a standardizzare tutto ciò che concerne il trattamento in studio e domiciliare, potrebbe indubbiamente aiutare il clinico nel raggiungere una certa prevedibilità dei trattamenti.


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