ATTUALITÀ
06 settembre 2021

Odontoiatria: l’evoluzione del trattamento

Prof. Felice Roberto Grassi

In linea con il modello bio-medico, per decenni la medicina è stata caratterizzata da una relazione medico-paziente di tipo autoritario. Ne è derivato un modello “paternalistico”, basato su un rapporto completamente asimmetrico in cui è il medico ad avere il controllo sulle decisioni da prendere e sulla comunicazione, sia nella forma sia nel contenuto, centrando le sue attenzioni sulla malattia piuttosto che sul paziente (illness-centered medicine); approccio che comunque, portava a successo terapeutico, ma a volte con costi biologici troppo elevati per il paziente. Questo protocollo d’azione viene chiamato diagnosi tradizionale (Hopkins & Balint Society, 1972).

L’evoluzione della ricerca e delle tecniche e la globalizzazione del sapere scientifico-tecnologico ha reso indispensabile, nel corso degli anni, un cambiamento nel rapporto medico-paziente: si è passati dalla illness-centered medicine alla patient- centered medicine. La medicina centrata sul paziente rappresenta così l’implementazione nella pratica clinica del modello teorico bio-psicosociale sviluppatosi a partire dagli anni ’80; esso si propone come un allargamento del modello biomedico tradizionale e della medicina centrata sulla malattia e integra gli aspetti biologici con quelli psicologici e sociali relativi alla patologia. Il vantaggio principale di questo nuovo approccio risiede in una personalizzazione delle cure e in una inevitabile riduzione del rischio di overtreatment a cui il paziente era esposto a causa della necessità, da parte del medico, di seguire protocolli d’azione standardizzati a seconda della patologia e non del paziente a cui la patologia era diagnosticata.

Il nuovo trend della medicina, e di conseguenza anche dell’odontoiatria, è quindi quello di un approccio personalizzato1 in cui, laddove possibile, dopo una corretta diagnosi, prevalgano prestazioni terapeutiche minimamente invasive rispetto alle tradizionali procedure chirurgiche. Si parla dunque in generale di Odontoiatria Minimamente Invasiva e il concetto sul quale si basa questa “MID” è il rispetto del tessuto originale. Per fare ciò vengono valutati una serie di fattori: le diagnosi, i rischi possibili dell’operazione, il trattamento preventivo e l’approccio da utilizzare per ottenere la minima rimozione del tessuto in seguito ad intervento.

Fino al 1980 la terapia causale parodontale era, per esempio, considerata esclusivamente un’azione preparatoria a un obbligato step chirurgico successivo. Sorprendentemente, come numerosi lavori scientifici hanno dimostrato nel corso degli anni, la maggior parte delle migliorie (riduzione della profondità di tasca parodontale e guadagno del livello di attacco clinico) è da attribuire all’azione non chirurgica (terapia causale) del trattamento piuttosto che alla procedura chirurgica eseguita dopo la fase di igiene (scaling e root planing)2 . La terapia non chirurgica causale è quindi da considerarsi come un prerequisito fondamentale e necessario alla base di ogni tipo di trattamento parodontale; è oramai evidente come gli esiti terapeutici possano essere mantenuti nel tempo anche grazie alla cooperazione del paziente nel mantenimento domiciliare dei livelli standard di igiene orale raggiunti alla poltrona. L’approccio minimamente invasivo e incentrato sul paziente sopracitato impone che il primo e principale obiettivo di qualsiasi trattamento parodontale sia quello di ridurre le comunità microbiche disbiotiche della placca batterica subgingivale e di limitare l’infiammazione parodontale concomitante così da garantire una seppur minima, ma iniziale, rigenerazione dei tessuti parodontali persi con la ricostituzione della loro architettura e funzione originale.

La minima invasività non esclude del tutto la possibilità di ricorrere a tecniche chirurgiche, soprattutto nei casi in cui per esempio, nonostante la terapia causale, il difetto osseo permanga. In questi casi, attenendosi sempre ai principi della MIS, si potrebbe utilizzare un trattamento chirurgico che abbia un approccio singleflap per poi procedere alla rigenerazione guidata del tessuto (GTR)3 con l’uso di derivati della matrice dello smalto o l’acido ialuronico; quest’ultimo ha dimostrato una riduzione significativa degli indici parodontali4 oltre ad un aumento della capacità rigenerativa di osso autologo5 dovuto alla sua azione induttrice nei confronti di cellule osteoprogenitrici che mantengono il loro potenziale staminale regolando così l’equilibrio tra autorinnovamento e differenziazione in cellule mesenchimali- stromali e pre-osteoblasti6 , così da favorire il processo di rigenerazione ossea.

Alla luce di quanto detto è d’obbligo sottolineare che per alcuni tipi di difetti, soprattutto nelle zone estetiche, la chirurgia rimane ancora oggi il fulcro del trattamento. In accordo con quello che è il trend generale della medicina, anche le procedure chirurgiche in odontoiatria hanno subìto di recente radicali cambiamenti per ridurre l’invasività7 . Harrel e Rees8 furono i primi a proporre in parodontologia la “Minimally Invasive Surgery” (MIS) con l’obiettivo di ridurre le dimensioni delle ferite chirurgiche e minimizzare il trauma di tessuti duri e molli9, 10 . Successivamente questa filosofia è stata adattata in diversi ambiti della chirurgia parodontale (conservativa, rigenerativa, mucogengivale). Una recente metanalisi, che ha analizzato 27 studi clinici randomizzati e più di 700 difetti trattati con lembo di accesso, ha dimostrato che tecniche meno invasive, che promuovono la guarigione per prima intenzione, determinano minore entità di recessione gengivale e maggiore guadagno di attacco clinico rispetto a disegni di lembo meno conservativi e più invasivi11 .

Le tecniche chirurgiche hanno subito un’evoluzione che ha riguardato principalmente la gestione della zona d’incisione dell’area interdentale e le relative tecniche di sutura. La linea di incisione è stata progressivamente decentrata rispetto al punto di contatto interdentale permettendo una gestione differenziata dei tessuti molli sopracrestali interdentali a seconda delle caratteristiche anatomiche e morfologiche della zona da trattare. La tecnica originale è stata la Tecnica di Preservazione Papillare (PPT)12 , seguita da varianti aventi tutte la finalità di preservare al meglio l’istmo tissutale interdentale13-18 . Con il passare del tempo le modifiche ai disegni di lembo tendevano sempre più a una minimizzazione del trauma operatorio. Nel 2007 è stata proposta una tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST) per il trattamento di difetti infraossei isolati19 . Sempre nel 2007 è stata proposta una tecnica minimamente invasiva semplificata, il Single Flap Approach (SFA)20 .

Successivamente è stata proposta una tecnica minimamente invasiva modificata (M-MIST)21 . In uno studio che ha valutato il trend temporale relativo all’efficacia clinica delle diverse tecniche chirurgiche rigenerative parodontali22, è emerso come, dal 1996 al 2006, ci sia stato un progressivo miglioramento della performance terapeutica in termini di guadagno di attacco clinico. Lo stesso trend è stato riscontrato anche sull’efficacia clinica del lembo di accesso, osservazione che ha condotto gli autori a concludere che tale miglioramento può essere almeno in parte spiegabile con l’introduzione di tecniche meno invasive e più rispettose dei tessuti responsabili del mantenimento della guarigione per prima intenzione e della protezione del coagulo.

Recentemente, due studi clinici randomizzati indipendenti che hanno valutato le tecniche minimamente invasive (SFA, M-MIST) nell’esecuzione del lembo di accesso hanno entrambi riportato risultati clinici sostanziali (guadagno di attacco clinico e riduzione della profondità di sondaggio medi superiori a 4 mm)23, 24. Entrambi gli studi hanno riportato risultati clinici simili fra gruppi trattati con tecniche rigenerative e gruppi trattati con lembo d’accesso. Questi risultati suggeriscono che le tecniche minimamente invasive consentono al difetto osseo di esprimere meglio il proprio potenziale rigenerativo intrinseco durante la guarigione23, 24.

Da menzionare anche la Papilla Preservation technique and the coronally advanced flap (CAF) di Zucchelli e De Sanctis25 e la Connective tissue graft wall technique di Zucchelli26. Prima dell’avvento di queste tecniche, il gold standard per il ripristino dell’osso perduto a causa della malattia parodontale era l’innesto di osso autologo la cui sede di prelievo il più delle volte era extraorale. In termini di osteoinduzione, osteoconduzione e osteogenesi, l’uso di osso autologo evita complicanze come reazioni cellulari avverse, immunoreazioni umorali e trasmissione di malattie.

Tuttavia, l’uso di questi innesti è associato a determinate limitazioni, tra cui la necessità di un secondo sito di intervento con rischi aggiuntivi, come infiammazione, dolore o disturbi sensoriali nel sito di prelievo. In base al sito di prelievo (retromolare, sinfisi mandibolare, cresta iliaca), è necessario considerare specifici vantaggi e svantaggi relativi al diverso significato biologico e al possibile volume di ricostruzione27, 28. Anche se l’osso autologo è tuttora considerato lo standard di riferimento per il successo a lungo termine, studi hanno evidenziato che l’uso di sostituti ossei può consentire di ottenere risultati equivalenti. Inoltre, la procedura di prelievo di osso autogeno può prolungare in modo significativo la durata dell’intervento e la percentuale di ricoveri in caso di prelievo dalla cresta iliaca29,30.

L’approccio causale minimamente invasivo mirato alla stabilizzazione primaria dell’igiene orale ha dimostrato efficacia terapeutica anche nel trattamento di altre affezioni infiammatorie a carattere cronico- degenerativo quali le malattie peri-implantari. Entità nosologica, questa, che comprende diverse lesioni del tessuto circondante l’impianto dentario: senza perdita di osso di supporto qualora si parli di mucosite periimplantare o con ulteriore perdita di osso di supporto nel caso della periimplantite. Una volta dimostrata la relazione causa-effetto tra l’accumulo di batteri patogeni sulla superficie implantare e lo sviluppo di mucosite, il controllo meccanico del biofilm orale intorno all’impianto deve essere considerato lo standard di cura nella gestione della mucosite periimplantare31, 32.

Alla pari di quanto detto per la malattia parodontale, il successo è garantito dall’efficacia del trattamento e dalla compliance del paziente; solo qualora questo non bastasse a scongiurare la perdita dell’impianto, sarà necessario ricorrere alla fase chirurgica. In generale, la fase correttiva del trattamento sistematico delle infezioni peri-implantari non deve iniziare prima dell’ottenimento di un’igiene orale stabile e un indice di placca (PI) < 133.

I risultati di uno studio clinico randomizzato controllato con placebo di tre mesi evidenziano come il debridement meccanico in combinazione con il controllo autoeseguito del biofilm batterico, con o senza aggiuntiva applicazione di gel di clorexidina, abbiano portato alla scomparsa del sanguinamento durante il sondaggio in circa il 38% dei siti con mucosite peri-implantare34. Pur basandoci sull’evidenza che la malattia parodontale e quella peri- implantare condividano diversi fattori eziologici, la terapia meccanica non chirurgica della peri-implantite senza misure aggiuntive, tuttavia, ha mostrato solo modesti miglioramenti e una limitata prevedibilità nella risoluzione dell’infiammazione della mucosa35, 36.

Al fine di ottenere la risoluzione dell’infiammazione della mucosa e l’arresto dell’ulteriore perdita ossea, nel caso della peri-implantite, la decontaminazione della superficie dell’impianto è di fondamentale importanza; tecnica questa, molto più impegnativa della decontaminazione delle superfici dentali. La ricerca di una minima invasività di trattamento non ha risparmiato l’implantologia. L’implantologia osteointegrata è ormai una branca solidissima della moderna odontoiatria e l’utilizzo di fixture è sempre più diffuso per risolvere tutti i tipi di edentulismi. In linea di massima si è sempre seguita la norma clinica di utilizzare impianti a diametro maggiore nelle zone posteriori e impianti più piccoli nelle zone anteriori principalmente per problemi legati ai differenti carichi masticatori e alle dimensioni degli spazi residuanti da estrazioni. In particolare, in caso di ridotte dimensioni ossee trasversali, si è sempre ricorso a interventi, anche piuttosto importanti, di rigenerativa ossea per essere in grado di inserire impianti con diametri compresi tra 3,5 e 4,5 mm.

Attualmente invece, in situazioni cliniche critiche, dovute a ipotrofie orizzontali e verticali dei mascellari, è stato proposto l’utilizzo di impianti a diametro maggiore (da 4,5 mm fino a 6,5 mm) e lunghezza minore (da 5, 6 o 7 mm) per riuscire a evitare gli interventi di aumento di volume osseo garantendo quindi al paziente una contrazione dei tempi di trattamento e delle spese, nonché un minore trauma chirurgico. Studi dimostrano come la lunghezza dell’impianto può influenzare il grado di riassorbimento dell’osso marginale che risulta essere inferiore negli impianti più corti rispetto a quelli tradizionali37.

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