osteonecrosi dei mascellari le false convinzioni che ritardano la diagnosi

ATTUALITÀ

20 luglio 2026

Osteonecrosi dei mascellari: le false convinzioni che ritardano la diagnosi

Biancucci P.

La letteratura scientifica ha ormai superato molti luoghi comuni riguardo l’osteonecrosi: dalla convinzione che sia provocata solo dai bisfosfonati all’idea che compaia esclusivamente dopo un’estrazione dentaria. Eppure, queste convinzioni continuano a influenzare la prevenzione e la diagnosi precoce nella pratica clinica odontoiatrica. L’osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ) rappresenta una delle complicanze più temute delle terapie antiriassorbitive e antiangiogenetiche. Pur essendo una patologia rara, continua a destare grande attenzione per l’impatto che può avere sulla qualità di vita del paziente.

Negli ultimi vent’anni la ricerca ha consentito di comprenderne meglio i meccanismi biologici, i fattori di rischio e le strategie preventive. Tuttavia, permangono ancora convinzioni errate che possono ritardare il riconoscimento della malattia e compromettere la prognosi. L’obiettivo dell’odontoiatra moderno non deve essere soltanto trattare l’osteonecrosi, ma soprattutto evitarne l’insorgenza attraverso un corretto inquadramento clinico del paziente, tenendo conto che si tratta di una malattia multifattoriale.

I farmaci antiriassorbitivi riducono il turnover osseo, mentre quelli antiangiogenetici interferiscono con la formazione dei nuovi vasi sanguigni indispensabili ai processi di guarigione. A questi effetti farmacologici si associano le caratteristiche biologiche proprie dei mascellari: un elevato rimodellamento osseo, la continua esposizione alla flora batterica orale e la particolare anatomia dell’interfaccia tra denti, impianti e tessuti molli. La mandibola risulta interessata nel 65% dei casi, il mascellare superiore nel 30%, mentre il coinvolgimento di entrambe le arcate è relativamente raro.

Il primo mito da sfatare: senza osso esposto non c’è osteonecrosi. Per molti anni la presenza di osso esposto è stata considerata il criterio diagnostico fondamentale, ma oggi sappiamo che questa convinzione non è più sostenibile. Le casistiche pubblicate mostrano che l’osso esposto è presente soltanto in circa il 50% dei pazienti e, secondo alcuni studi, addirittura nel 30%. Ciò significa che numerose forme iniziali possono essere misconosciute, per cui il clinico dovrebbe prestare attenzione anche ad altri segni:

fistole persistenti;
mancata guarigione dopo estrazione dentaria;
improvvisa mobilità degli elementi dentari;
parestesie o disestesie del labbro;
raccolte ascessuali apparentemente odontogene;
dolore persistente non spiegabile da altre patologie.

Quest’ultimo, inoltre, non rappresenta sempre un sintomo precoce: nelle fasi iniziali il dolore può essere completamente assente oppure simulare patologie odontogene, muscolari, sinusali o neurologiche. Quando esiste un sospetto clinico la diagnostica per immagini resta determinante, e in particolare la diagnostica tridimensionale rappresenta oggi lo strumento più affidabile. La CBCT e la TC spirale consentono di valutare l’estensione delle alterazioni ossee con una sensibilità nettamente superiore rispetto all’Ortopantomografia. Quest’ultima è un esame di primo livello, ma può risultare negativa nelle fasi iniziali della malattia, quando la perdita minerale non ha ancora raggiunto livelli sufficienti per essere radiograficamente evidente.

Il secondo mito: è sempre colpa dell’estrazione dentaria. Per molto tempo l’osteonecrosi è stata considerata quasi esclusivamente una complicanza della chirurgia orale, mentre la letteratura scientifica dimostra invece che il quadro è molto più complesso. Sicuramente le procedure chirurgiche rappresentano il principale fattore scatenante, ma non l’unico:

59% interventi chirurgici odontoiatrici;
24% malattia parodontale non trattata;
6% protesi mobili incongrue;
12% insorgenza spontanea.

Questi dati sottolineano come il controllo delle infezioni del cavo orale rappresenti uno degli strumenti più efficaci di prevenzione. Ma il vero presidio preventivo è l’anamnesi, con una raccolta accurata della storia clinica, nella quale l’odontoiatra dovrebbe valutare attentamente:

patologie oncologiche;
osteoporosi;
artrite reumatoide;
insufficienza renale cronica;
diabete;
abitudine al fumo.

Altrettanto importante è l’anamnesi farmacologica perché, non soltanto bisfosfonati, ma anche Denosumab (anticorpo monoclonale che inibisce il riassorbimento osseo), farmaci antiangiogenetici, anticorpi monoclonali, inibitori delle tirosin-chinasi e terapie corticosteroidee prolungate possono aumentare il rischio di osteonecrosi. Possiamo quindi dire che la prevenzione inizia prima della prescrizione; infatti, sempre più evidenze dimostrano che la migliore strategia consiste nel valutare il paziente prima dell’inizio della terapia farmacologica.

La bonifica del cavo orale, il trattamento della malattia parodontale e l’eliminazione dei focolai infettivi consentono di ridurre significativamente il rischio; questo richiede una stretta collaborazione tra odontoiatra, medico di medicina generale, oncologo, reumatologo e tutti gli specialisti coinvolti nella gestione del paziente. Infine, è bene ricordare che la terapia dell’osteonecrosi richiede esperienza e quindi, quando l’osteonecrosi è già presente, il trattamento deve essere affidato a centri con esperienza specifica. Sebbene le strategie terapeutiche siano ancora oggetto di continua evoluzione e il consenso internazionale non sia ancora uniforme su tutti gli aspetti della gestione clinica, è fondamentale evitare trattamenti improvvisati e indirizzare tempestivamente il paziente verso strutture dedicate o affidarli a colleghi più esperti.

In conclusione, l’osteonecrosi dei mascellari rimane una patologia poco frequente, ma il suo impatto clinico sul paziente è tale da richiedere un cambio di prospettiva. La prevenzione non può limitarsi a evitare procedure chirurgiche, ma deve fondarsi su una moderna odontoiatria di impostazione medica, nella quale anamnesi, valutazione del rischio e collaborazione interdisciplinare assumono un ruolo centrale. Più che una complicanza da trattare, l’osteonecrosi rappresenta oggi una patologia da prevenire attraverso conoscenza, aggiornamento scientifico e una presa in carico globale del paziente. Ricapitolando, le quattro false convinzioni più diffuse:

L’osteonecrosi è causata solo dai bisfosfonati.
Compare solo dopo un’estrazione dentaria.
Serve sempre l’osso esposto per fare diagnosi.
È una complicanza inevitabile.

Immagine di copertina by Svitlana/Adobe Stock.

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