approccio clinico e strumentale alla pulpite irreversibile di un molare inferiore con anatomia atipica in eta pediatrica

ENDODONZIA

04 luglio 2025

Approccio clinico e strumentale alla pulpite irreversibile di un molare inferiore con anatomia atipica in età pediatrica

Marco Bucci

Presentazione
Paziente di sesso femminile, 12 anni, si presenta alla mia osservazione per dolore a livello del quarto sestante. In merito alla sintomatologia, la paziente riferisce dolore spontaneo, pulsante, esacerbato in clinostasi e dall’esposizione al freddo, senza riuscire a individuare l’elemento coinvolto. L’esame obiettivo mostra la presenza di lesioni cariose occlusali a carico degli elementi 3.5, 3.6 e 3.7 (Fig. 1), mentre l’esame radiografico evidenzia lesioni cariose a livello della dentina su 3.5 e 3.7; inoltre, è presente una carie penetrante che lambisce il cornetto pulpare distale di 3.6 (Fig. 2). Il test di sensibilità con cloruro di etile sugli elementi del sestante identifica in maniera precisa il primo molare come responsabile della sintomatologia. La diagnosi è di pulpite irreversibile a carico dell’elemento 3.6. L’analisi della radiografia endorale indica la presenza di una radix entomolaris.

Materiali e metodi
Si procede pertanto alla terapia previa anestesia con articaina con andrenalina 1:100000 ed isolamento multiplo con la diga di gomma. La rimozione del tessuto carioso evidenzia il coinvolgimento esteso della dentina profonda e del tessuto pulpare; una volta rimossa completamente la lesione cariosa si perfeziona l’accesso camerale mediante frese multilama al carburo di tungsteno e inserti ultrasonici. L’anatomia camerale mostra quattro imbocchi canalari distinti (due mesiali e due distali) (Fig. 3).

Fig. 3 - Foto dell’accesso camerale con gli imbocchi canalari in evidenza.

Dopo la completa rimozione della polpa camerale si procede a un sondaggio manuale preliminare dei canali radicolari con un K-file di misura 10; nel canale corrispondente alla radix entomolaris non è possibile raggiungere l’apice. Si rileva quindi la lunghezza di lavoro degli altri tre canali tramite l’utilizzo di un rilevatore apicale elettronico. La sagomatura dell’endodonto viene eseguita con la sistematica Hyflex EDM di Coltene. Dopo aver posizionato ipoclorito al 5% nella camera pulpare si esegue un preflaring del terzo coronale con strumento rotante in NiTi Opener (dimensioni 18.11); il preflaring è volto a eliminare le interferenze coronali che possono precludere la possibilità di procedere con gli strumenti manuali o rotanti lungo il canale. Lo step successivo prevede la creazione di un glide path (percorso di scorrimento); questa procedura può essere eseguita manualmente o con strumenti meccanici: in questo caso è stato possibile farlo con lo strumento Glider della sequenza OGSF: le dimensioni (15.03) associate alla sezione e al particolare trattamento termico della lega NiTi lo rendono sufficientemente flessibile per affrontare i canali ma allo stesso tempo resistente allo stress da fatica ciclica.

Dopodiché si procede all’allargamento dei canali con i successivi due strumenti della sequenza: lo Shaper (18.045) ed il Finisher (30.04). Terminare la sequenza iniziale a 30.04 permette di portare gli irriganti in zona apicale e quindi operare una migliore disinfezione del sistema endodontico. Nel canale disto-linguale (corrispondente alla radix entomolaris) è stato utilizzato un diverso approccio per la fase di sagomatura. Non potendo stabilire un glide path fino in apice in prima istanza si è preferito usare la tecnica “step-down”; dopo l’iniziale preflaring coronale con l’Opener è stato possibile sondare circa metà della lunghezza del canale; si è proceduto a eseguire un allargamento del terzo medio fino alla dimensione di 30.04; una volta guadagnato l’apice la sequenza di sagomatura ha richiesto di intercalare uno strumento facente parte della “estensione di linea” degli Hyflex EDM Coltene: dopo il Glider (15.03), per ridurre ulteriormente le interferenze coronali, è stato eseguito un preflaring profondo con uno strumento 10.05. Dopodiché sono stati utilizzati lo Shaper (18.045) ed il Finisher (30.04).

La rilevazione del diametro apicale mediante K-files in NiTi ha richiesto una sagomatura fino a 40.04 nei canali mesiali. Una volta terminata la fase di sagomatura l’endodonto è stato irrigato con EDTA liquido al 17% per 2 minuti con attivazione sonica. Dopo asciugatura dei canali con coni di carta il protocollo di irrigazione ha previsto l’utilizzo di ipoclorito di sodio al 5% attivato anch’esso con manipolo sonico. Il sigillo apicale è stato ottenuto mediante coni di guttaperca dedicati e cemento bioceramico premiscelato. La radiografia periapicale di prova cono (Fig. 4) ha dato indicazioni sulla coerenza tra sagomatura e fitting dei coni di guttaperca. La tecnica di chiusura utilizzata è stata la monocono a freddo con cemento bioceramico. In seguito al sigillo dei canali e alla radiografia di verifica della chiusura è stata pulita la camera pulpare e sabbiata per poi eseguire la ricostruzione post endodontica mediante mordenzatura selettiva dello smalto, adesivo universale One Coat di Coltene e composito bulk della medesima casa produttrice.

Fig. 4 - Rx intraoperatoria di prova cono.

Nella stessa seduta si esegue la preparazione dell’elemento per la ricopertura mediante overlay in composito e la scansione sotto diga (precedentemente era stata eseguita una scansione preoperatoria dell’intera bocca). Rimosso l’isolamento è stata posizionata un’otturazione provvisoria con materiale fotopolimerizzabile. In un secondo appuntamento è stato cementato l’overlay (sotto isolamento con diga di gomma) con composito fotopolimerizzabile scaldato (Fig. 5) e in seguito eseguita una radiografia di controllo d ricostruzione e cementazione (Fig. 6). Oltre ai controlli routinari verranno eseguite rx di follow up con cadenza annuale.

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