Introduzione
Una congrua igiene domiciliare può influenzare in modo significativo le
condizioni di salute orale. È un concetto noto, ma più che mai in questo
periodo merita di essere avvalorato. In occasione di ogni
congresso/evento, a cui ho avuto l’onore di partecipare, la prima
diapositiva, dopo quella introduttiva dell’argomento, con il titolo
della presentazione, è quella riprodotta nella figura 1a. Tale
diapositiva voleva sottolineare quali erano le premesse e le conclusioni
dei concetti illustrati nella conferenza. I fattori più rilevanti, nel
determinare il successo di un trattamento odontoiatrico, in particolare
di una gestione non chirurgica, in presenza di una infiammazione
placca-indotta, sono quelli evidenziati dal cerchio azzurro (Fig. 1a).
Certamente l’impegno del clinico in una ri-motivazione continua di ogni
soggetto in cura è il principale in ordine di importanza, a seguire una
efficace terapia eziologica, che mira a rimuovere professionalmente la
noxa patogena, composta da biofilm. La cavità orale umana ospita un
complesso microbioma composto da batteri, protisti, archei, funghi e
virus1, 2. È dunque ricco di batteri e presenta una componente virale,
di cui, proprio al giorno d’oggi, possiamo capirne il potenziale
aggressivo. Terzo punto chiave: l’approccio non chirurgico dovrebbe
essere sempre la prima fase di trattamento, seguita eventualmente da una
gestione chirurgica del caso, se non si sono raggiunti gli obiettivi o
una stabilità clinica, che soddisfa le aspettative del paziente e del
team odontoiatrico. Tutto ciò che viene elencato nella diapositiva, al
di sotto del cerchio azzurro (Fig. 1a), riguarda una serie di
apparecchiature, prodotti, sostanze, medicinali, eccetera, che pur
trovando indicazioni, sono sempre aggiuntive e mai da utilizzare come
monoterapia3.
Frequentemente nelle fasi iniziali di un impegno didattico, presentavo
un caso che in primis aveva sorpreso anche me, per la sua evoluzione
positiva, ma che mi permetteva di oggettivare quanto rilevante fosse la
performance domiciliare del paziente e la sua adesione alle
raccomandazioni di igiene orale, fornite in modo sempre personalizzato
alle esigenze individuali di ciascuno.

Fig. 1a
- Diapositiva che illustra le premesse e le conclusioni relative a un
trattamento non chirurgico delle malattie parodontali e peri-implantari.
Materiali e metodi
In seguito ad una accurata valutazione iniziale, comprensiva della
raccolta degli indici parodontali biometrici (Fig. 2a), si diagnosticava
la presenza di malattia parodontale in forma moderata e generalizzata
in una paziente A.M., di 48 anni, visitata per la prima volta nel 2013.
Contestualmente si era proposto alla paziente il seguente protocollo
clinico, come di routine in caso di infiammazione placca indotta.
Quattro appuntamenti di strumentazione parodontale non chirurgica,
ciascuno di un’ora3-9, ad eccezione del primo, di due ore, per
permettere l’esecuzione di uno status a radiografico completo (Fig. 1b) e
la motivazione, in maniera particolarmente personalizzata e in un
rapporto vis-à-vis con il paziente, da parte di un componente del team
odontoiatrico. La paziente è stata seguita con un programma di
mantenimento che prevedeva sedute di profilassi, con periodicità
trimestrale, come si raccomanda a tutti i pazienti che hanno manifestato
vulnerabilità alla patologia parodontale. La rivalutazione del caso
(Fig. 2b), previa documentazione degli stessi valori biometrici
parodontali ottenuti in prima visita (Fig. 2a), accerta un miglioramento
generalizzato dei valori di sondaggio (Figg. 3, 4). Sono state inoltre
eseguite radiografie periapicali dei siti, spesso indicate a un anno di
distanza dal trattamento iniziale, per trovare conferma di un
miglioramento anche a livello della qualità della mineralizzazione ossea
(Figg. 5b, 9b), rispetto al radiogramma baseline (Figg. 5a, 9a).
Fig. 1b - Status radiografico completo eseguito dopo la prima visita, che conferma l’allora diagnosi di malattia parodontale in forma moderata [10] per la presenza di lesioni ossee soprattutto nei settori posteriori e generalizzata.
Fig. 1c - Ora la diagnosi terrebbe conto della nuova classificazione, come indicato nel recente documento di consenso del 2018 [11]
Fig. 2a
Fig. 2b
Figg. 3a, 3b - Aspetto clinico pre (a) e dopo un anno (b) dalla strumentazione parodontale non chirurgica laser assistita.
Figg. 4a, 4b - Aspetto clinico linguale dello stesso elemento rappresentato nella figura 3, pre (a) e dopo un anno (b) dalla strumentazione parodontale non chirurgica laser assistita.
Figg. 5a, 5b - Radiografie periapicali eseguite subito dopo la prima visita, in occasione del primo appuntamento del protocollo parodontale non chirurgico (a) e dopo un anno (b) dal trattamento non chirurgico laser assistito.
Fig. 6a - Il protocollo di trattamento parodontale non chirurgico ha previsto l’utilizzo di un laser a diodo (Wiser 2, Doctor Smile, Lambda S.p.A., VI).
Fig. 6b - Il laser a diodo è sempre uno strumento aggiuntivo alla strumentazione convenzionale eseguita con strumenti manuali e ultrasuoni (Combi, Mectron S.p.A., GE).
Fig. 7a - Immagine clinica pre-strumentazione parodontale non chirurgica laser assistita.
Fig. 7b - Immagine clinica 6 anni post strumentazione parodontale non chirurgica laser assistita.
Fig. 8a - Il laser a diodo 980 nm (a) (Wiser 2, Doctor Smile, Lambda S.p.A., VI) è stato utilizzato in tutti e quattro gli appuntamenti iniziali del protocollo di approccio parodontale non chirurgico [1-7].
Fig. 8b - Il laser a diodo 980 nmn utilizzato in tutti e quattro gli appuntamenti iniziali del protocollo di approccio parodontale non chirurgico [1-7].
Fig. 9a - Radiografie Periapicali Comparative pre- (a) e post un anno (b) dal trattamento non chirurgico.
Fig. 9b - Radiografie Periapicali Comparative pre- (a) e post un anno (b) dal trattamento non chirurgico.
Il protocollo di trattamento parodontale non chirurgico laser assistito
(Figg. 6a, 8a) ha previsto l’utilizzo di un laser a diodo 980 nm (a)
(Wiser 2, Doctor Smile, Lambda S.p.A., Vi) con i seguenti parametri:
Lunghezza d’onda: Laser a Diodo 980 nm;
Potenza: 2,5 W – media 0,7 W - 10 Khz (10.000 Hz);
Modalità: micro-pulsata (ps) Time Ton = 30 microsecondi (μs) Time Toff = 70μs 30%;
Fluenza: 120 J/cm2;
Tempo: 30 secondi/tasca (30’’ X 3);
Fibra: 0,400 mm (400 μ) non attivata in assenza di anestesia.
Il laser a diodo è stato utilizzato prima e dopo la strumentazione
parodontale non chirurgica, utilizzando sia strumenti ad ultrasuoni
(Combi, Mectron S.p.A., GE) (Fig. 6b), (Piezon® Master 700, EMS S.A.
Nyon, Svizzera) (Fig. 8b), che strumenti manuali.
Dal secondo anno in poi, in caso di stabilità clinica del caso, i
richiami di igiene professionale possono essere leggermente diradati:
ogni quattro mesi, ossia tre volte all’anno. È dovere, comunque del
clinico aggiornare la diagnosi ad ogni appuntamento di richiamo con un
sondaggio circonferenziale di tutti i siti, prima di eseguire una
strumentazione parodontale non chirurgica, affinché risulti sempre sito
specifica1.
In occasione di un appuntamento di richiamo, al quarto anno di
follow-up, si riscontra un sondaggio di 7 mm, associato a sanguinamento
sull’aspetto mesio-vestibolare del primo molare mascellare di destra. Si
propone alla paziente non solo la radiografia di tale sito, ma uno
status radiografico completo (Fig. 10), visto che erano trascorsi
quattro anni dal precedente (Fig. 1b). Nella radiografia periapicale
(Fig. 12) si riscontra una radiotrasparenza evidenziata dal cerchio
rosso, indicativa di un difetto osseo, associato al sospetto di
coinvolgimento della biforcazione, per la presenza di una
“freccia”/triangolo di radiotrasparenza, evidenziato dalla linea
tratteggiata bianca (Fig. 12). Mentre la maggior parte degli altri siti
si mantenevano in una condizione di stabilità clinica, accertata sia con
un accurato sondaggio circonferenziale dell’intera cavità orale, che
anche dalla valutazione dello status radiografico completo (Fig. 10).
Nelle due radiografie interprossimali, tipo bite-wing si apprezza una
architettura ossea molto meglio rappresentata (Fig. 11b) rispetto alla
radiografia di baseline (Fig. 11a).
Sempre in occasione dello stesso appuntamento di richiamo al quarto anno
di follow-up, e dopo la valutazione diagnostica dello status
radiografico e di ogni singola radiografia (Figg. 10, 12), si propone al
paziente una gestione chirurgica della criticità rilevata. Si spiega
inoltre alla paziente che era stato possibile ottenere un miglioramento
significativo nella maggior parte dei siti con una modalità non
chirurgica, pertanto non invasiva (Figg. 3-9, 11), ma che il
monitoraggio e l’aggiornamento continuo della diagnosi aveva individuato
una zona che, per le caratteristiche anatomiche meritava un accesso
chirurgico (Fig. 12). Si era conseguentemente fissato un appuntamento
per l’intervento parodontale, subito dopo il successivo appuntamento di
richiamo, mantenuto con una frequenza quadrimestrale. Prima di congedare
la paziente, il clinico ha rinfrescato le metodiche di igiene orale
domiciliare, utilizzando anche un rivelatore di placca per meglio
evidenziare il biofilm da rimuovere nella sede del futuro intervento
(Fig. 13), sottolineando il fatto che il risultato a lungo termine di
qualsiasi trattamento, anche chirurgico, dipendeva molto dal
comportamento igienico domiciliare del soggetto in cura.
Fig. 10 - Status radiografico completo eseguito quattro anni dopo il precedente (Fig. 1b).
Figg. 11a, 11b - Radiografie periapicali comparative, di baseline (a) e dopo quattro anni di follow-up (b).
Fig. 12 - Radiografia periapicale dell’area posteriore mascellare di destra. Il triangolo tratteggiato evidenzia una zona di radiotrasparenza a forma di freccia, indicativo del coinvolgimento della biforcazione in sede mesiale.
Fig. 13 - L’operatore ha utilizzato un rivelatore di placca tri-tonale (Tri Plaque ID Gel, GC Corporation, Tokyo, Japan), per meglio motivare il paziente ad una rimozione accurata del biofilm.
Trascorsi altri quattro mesi, la paziente viene sottoposta a una seduta
di igiene professionale, fissata circa una settimana prima
dell’intervento chirurgico in sede mascellare posteriore di destra, in
occasione della quale il clinico esegue un sondaggio circonferenziale di
tutti gli elementi dentali, come di prassi, prima della strumentazione
parodontale non chirurgica sempre sito specifica. Non si rilevano valori
di sondaggio maggiori di 3 mm, anche nella zona dove era stata
programmato un giustificato intervento chirurgico. A questo punto viene
coinvolto anche il parodontologo, che doveva eseguire la chirurgia, il
quale conferma il miglioramento clinico del sito, dopo aver ripetuto il
sondaggio nella zona interessata. Contestualmente è stato realizzato
anche un videoclip, visibile qui sotto, che illustra la fase di
sondaggio circonferenziale, dove si osservano valori di sondaggio nella
norma, in assenza di sanguinamento, nonostante tale manovra sia stata
eseguita ripetutamente e da più operatori.
È risultato ovvio chiedere alla paziente cosa avesse fatto di specifico
per questa zona nei quattro mesi precedenti. La risposta della paziente
era stata decisa e risoluta: «Ho seguito i consigli che mi aveva dato,
in maniera molto scrupolosa. Eseguivo tutte le manovre di igiene
domiciliare tre volte al giorno: al mattino appena sveglia, dopo pranzo e
dopo cena. Iniziamo sempre a spazzolare i denti, partendo dalla zona
infiammata che mi avevate segnalato, ho sempre passato lo spazzolino
interdentale intinto in un gel di clorexidina, almeno due volte al
giorno, come mi era stato raccomandato in anticipo, soprattutto per la
fase post chirurgia parodontale».
Tutto il team odontoiatrico si è complimentato con la paziente che ha
dimostrato una efficace performance domiciliare a tal punto da rendere
non urgente la gestione chirurgica del sito, che per il momento viene
rimandata. La paziente viene congedata fissando il successivo
appuntamento di igiene professionale, come di routine, dopo altri
quattro mesi, in occasione del quale l’area mascellare posteriore di
destra verrà sottoposta ad una accurata rivalutazione, tramite anche
radiografia periapicale (Fig. 14), eseguita dunque otto mesi dopo quella
rappresentata nella figura 12. Attualmente il caso ha quasi tre anni di
follow-up dall’episodio di instabilità clinica e 7 complessivi dalla
visita iniziale. In occasione dell’ultimo richiamo di igiene a gennaio
2020, sono state aggiornate le fotografie del caso (Figg. 15a-15c).
Fig. 14 - Radiografia periapicale eseguita otto mesi dopo la precedente (Fig. 12). Si nota un miglioramento della mineralizzazione ossea.
Fig. 15a - Aspetto clinico del caso dopo 3 anni di follow-up dall’episodio descritto in questo articolo, per complessivi 7 anni di gestione non chirurgica del sito.
Fig. 15b - Aspetto clinico del caso dopo 3 anni di follow-up dall’episodio descritto in questo articolo, per complessivi 7 anni di gestione non chirurgica del sito.
Fig. 15c - Aspetto clinico del caso dopo 3 anni di follow-up dall’episodio descritto in questo articolo, per complessivi 7 anni di gestione non chirurgica del sito.
Conclusioni
La paziente ha sempre manifestato un controllo igienico alquanto
soddisfacente, da quando è entrata in cura presso l’ambulatorio
dell’autore e dopo ripetute sessioni di motivazione nelle tecniche di
igiene orale domiciliare da parte di tutto il team odontoiatrico.
Un tale risultato, seppur sempre non predicibile, può risultare
possibile, soprattutto in considerazione del fatto che la maggior parte
degli altri siti della cavità orale avevano beneficiato di un
trattamento non chirurgico, laser assistito, con 4 sedute iniziali,
ognuna di un’ora di strumentazione con strumenti convenzionali, ma
soprattutto del fatto che la paziente aveva rispettato il programma di
mantenimento con richiami trimestrali nel primo anno e quadrimestrale
negli anni successivi. Inverosimile prevedere una tale evoluzione
clinica associata alle fasi iniziali del trattamento dopo la prima
visita.
Sicuramente la performance igienica domiciliare si è dimostrata il
singolo fattore più significativo nell’influenzare l'evoluzione clinica
di questo specifico caso e le modalità della sua gestione.
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