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IMPLANTOPROTESI
06 maggio 2024

Considerazioni anatomiche per la valutazione del rischio in chirurgia implantare zigomatica

Cesare Paoleschi

Introduzione
Per l’odontoiatra che si avvicina alla pratica della chirurgia zigomatica la conoscenza approfondita del distretto anatomico maxillo-facciale è fondamentale, inclusa di quelle aree che nella pratica clinica quotidiana non è abituato a frequentare. È necessario disporre di una visione chiara dell’anatomia soprattutto per poter gestire con competenza eventuali imprevisti intraoperatori, come per esempio la modifica dalla traiettoria progettata d’inserimento dell’impianto zigomatico.

In particolare, è opportuno conoscere dettagliatamente:

  • la localizzazione del forame infraorbitario;
  • il decorso del nervo zigomatico facciale;
  • la morfologia dei seni mascellari;
  • l’inserzione del muscolo canino.

Mentre le differenze tra le arcate dentarie dei pazienti, pur nella loro variabilità, si differenziano principalmente per il grado di atrofia dei processi alveolari e per la qualità del tessuto osseo residuo, in modo completamente diverso il complesso maxillo-facciale presenta un’ampia variabilità per forme e volumi, definiti dalle caratteristiche individuali del soggetto, in parte influenzate dall’etnia di appartenenza. L’aspetto esteriore del paziente può sorprendentemente trarre in inganno: volti con zigomi molto estesi e pronunciati possono in realtà avere archi zigomatici molto sottili e seni mascellari molto pneumatizzati. Viceversa, complessi maxillo-facciali molto minuti possono talvolta presentare archi zigomatici spessi e seni mascellari poco pneumatizzati. Inoltre, lo stesso paziente può presentare archi zigomatici e processo alveolare molto diversi tra sinistro e destro, comportando di fatto necessità chirurgiche differenziate da un quadrante all’altro.

È dunque opportuno iniziare con un attento esame di queste caratteristiche, poiché interferiscono direttamente sulla difficoltà dell’esecuzione chirurgica. È raccomandabile quindi a nostro avviso pianificare la chirurgia solo successivamente a un attento studio dell’anatomia del singolo paziente mediante CBCT, rendering radiografico e possibilmente anche mediante una stampa stereolitografica della struttura ossea del paziente che si andrà ad operare. Disporre del modello fisico fedele all’anatomia del singolo paziente, aiuta infatti ad avere una conoscenza precisa del caso e quindi tracciare su di esso la posizione prevista degli impianti (Figg. 1-12).

 

Caratteristiche individuali da prendere in esame

  1.  Larghezza e spessore dell'arco zigomatico
    L’arco zigomatico può presentare larghezze e spessori molto variabili, totalmente indipendenti dall’età del paziente e dall’atrofia del mascellare. Più stretto è l’arco zigomatico, più la chirurgia sarà impegnativa per i potenziali rischi iatrogeni. Più sottile è l’arco zigomatico più sarà difficile ottenere un ancoraggio adeguatamente stabile dell’impianto e maggiore sarà il rischio d’invadere la fossa infratemporale (Figg. 13-16).
  2.  Pneumatizzazione del seno mascellare
    Osservando le proiezioni coronali della TC cone beam è possibile osservare come la compagine ossea del processo mascellare dell’arco zigomatico possa essere individualmente più anteriorizzata o più posteriorizzata, in relazione alla pneumatizzazione del seno mascellare. Questa caratteristica anatomica modifica la complessità della chirurgia implantare zigomatica perché l’aumentare della distanza fra il processo alveolare residuo e la compagine ossea del processo mascellare dell’arco zigomatico aumenta progressivamente la difficoltà a eseguire in modo corretto il foro d’inizio della preparazione chirurgica dell’arco zigomatico (Figg. 17, 18).
  3.  Dimensione verticale dell'osso mascellare
    In pazienti con lo stesso grado di atrofia il diverso sviluppo verticale del mascellare modifica l’inclinazione degli impianti zigomatici. Nei pazienti con minore sviluppo verticale l’inclinazione degli impianti sarà più orizzontale, allontanandoli dalla zona delle orbite. Al contrario, nei pazienti con maggiore sviluppo verticale l’inclinazione degli impianti li avvicinerà alla zona delle orbite, con conseguenti maggiori rischi iatrogeni. Questa considerazione rafforza ulteriormente il principio per il quale questa chirurgia zigomatica va eseguita nei pazienti con processi alveolari più atrofici (Figg. 19, 20).
  4.  Distanza tra processo alveolare e osso zigomatico
    Questa dimensione è molto variabile ed è influenzata dalla forma e dalla larghezza del complesso maxillo-facciale. La difficoltà chirurgica è direttamente proporzionale all’aumentare di questa distanza, per la difficoltà intraoperatoria di controllare le frese chirurgiche, per la maggiore facilità con cui è possibile ledere la mucosa di Schneider e per l’inclinazione degli impianti che portano a un maggior rischio di avvicinarsi all’orbita. Il rischio è quello di “sbandierare” la fresa nella preparazione del solco implantare. Nei casi invece in cui la distanza sia breve, il chirurgo avrà più facilità a eseguire il progetto.
  5.  Asimmetria degli archi zigomatici
    I lati opposti del massiccio maxillo-facciale possono presentarsi sensibilmente diversi e richiedere una progettazione ed esecuzione differenziata, anche nell’utilizzo della tipologia d’impianti. Il progressivo inserimento della chirurgia zigomatica nella pratica clinica odontoiatrica va incontro a esigenze di riabilitazione immediata dei pazienti con gravi atrofie dei mascellari, senza la necessità di innesti ossei.

 

Tuttavia, per la sua complessità chirurgica, nonché per le possibili maggiori complicanze, essa non dev’essere considerata un’alternativa all’uso degli impianti standard, bensì costituire l’ultima ratio, dopo aver verificato la possibilità di eseguire una riabilitazione convenzionale con l’uso d’impianti standard, inclinati o pterigoidei. Un’adeguata formazione e una meticolosa programmazione, seguendo un protocollo operativo convalidato sono fortemente consigliati. L’autore propone un approccio specifico - ZAPA Zygomatic Anatomical Prosthetic Approach - che tenga conto delle caratteristiche anatomiche individuali dei pazienti e delle esigenze protesiche di riabilitazione immediata.

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