Introduzione
La presa dell’impronta ha rappresentato da sempre un’ostacolo impegnativo da sormontare, in cui il clinico raccogliendo tutti i dati indispensabili consente all’odontotecnico di poter esprimere tutta la sua capacità nel realizzare il migliore manufatto protesico possibile¹. Nello storico vissuto i materiali impiegati si sono avvicendati raggiungendo un margine di precisione e di predicibilità tali da garantire buon risultato. Tuttavia diverse esigenze protesiche e le differenti tecniche d’utilizzo hanno però reso altalenente il successo ottenuto nella presa d’impronta mettendo talvolta in difficoltà il clinico.
Avere un’impronta impeccabile risulta ancora oggi un risultato che richiede parecchio impegno clinico, molte sono le variabili in gioco, alcune dipendono dai materiali, come temperatura, tasso di umidità, tempo e forza di miscelazione, preparazione del cucchiaio d’impronta, altri ancora legati alla curva di apprendimento del clinico rispetto alla conoscenza del materiale, al trattamento del campo di presa d’impronta o alla scelta del tipo di preparazione.
Un’ulteriore problematica clinica è strettamente legata alla compliance del paziente, che psicologicamente affronta il momento dell’impronta come un’invasione e un senso di soffocamento pertanto è vissuta con ansia e sgradevolezza.

L’impronta digitale
L’impronta digitale, tramite scanner intraorale, (IOS Intra Oral Scanner) (Fig. 1) pur essendo un sistema nato oltre 30 anni fa in campo dentale² solo da un decennio si è consolidata e ha visto un fiorire di sistematiche sempre più stabili e precise che permettono tramite la scansione eseguita con una telecamera di ottenere il file che consente di realizzare dei manufatti protesici attraverso la metodica CAD/CAM (Computer Aided Design e Computer Aided Manufacturing). Stiamo assistendo ad un vero cambio epocale che porterà sempre più all’utilizzo di sistemi ottici di rilevazione e di trasformazione dei dati con sempre maggior facilità e precisione³.

Fig. 1 - Visione dello Scanner Intra Orale. Nell’immagine è evidenziato un modello che usando la tecnologia wireless consente ampia maneggevolezza senza impiego di collegamenti diretti.

I vantaggi
Dal punto di vista clinico
− Visualizzazione immediata della preparazione protesica;
− Messa in evidenza di eventuali sottosquadri o disparallelismi;
− Spessore riservato per il materiale della corona;
− Margine di finitura;
− Interazione con l’antagonista e rilevazione di posizione anche puntiforme.

Dal punto di vista del paziente
− Eliminazione del disagio creato dalla presa di impronta analogical;
− Visualizzazione sullo schermo della propria situazione clinica;
− Interazione con il clinico e comprensione del piano di trattamento proposto.

Lo scanner intraorale
Il passaggio ad una sistema digitale non deve assolutamente prescindere dalla conoscenza scientifica e della capacità clinica che deve portare alla rilevazione di un’impronta. Solo così saremo in grado di poter ottenere il miglior risultato dallo strumento digitale, eliminando molte delle problematiche presenti nell’impronta analogica. Il grande vantaggio è nell’evidenziare il dettaglio rilevato dall’impronta visualizzata a monitor con proiezione dell’immagine ingrandita che facilita la lettura e consente di sottolineare eventuali imprecisioni apportando le dovute correzioni del caso rispetto agli elementi interessati. La presa di impronta può essere inoltre interrotta, consentendo le modifiche necessarie anche nel pieno rispetto del comfort del paziente⁴.
Lo scanner intraorale genera un file con tutte le informazioni necessarie per la realizzazione del manufatto, ne garantisce la privacy potendo sostituire il nome con un codice identificativo, ne permette l’archiviazione storica e il confronto nel tempo. L’uso di questo file può avere diverse destinazioni: essere inviato ad un laboratorio che produrrà la protesi richiesta, metodica connect, oppure la lavorazione direttamente nello studio, metodica chairside⁵.

La metodica chairside
Questa metodica permette di produrre direttamente in studio il manufatto protesico specie se di piccole dimensioni e per materiali privi di metallo. Secondo questa metodica la protesi metal-free è possibile confezionarla nella medesima seduta della presa d’impronta e in un tempo relativamente breve. In base al materiale impiegato il manufatto protesico potrebbe presentarsi prefinito o necessitare di un passaggio di stabilizzazione in un forno dedicato. L’offerta dei diversi tipi di materiali è in continua evoluzione, consentendo ampia versatilità d’uso, mettono a disposizione dei professionisti nuovi prodotti metal free: ceramiche feldspatiche, leucitiche, silicato di litio, ceramiche ibride, zirconia. Hanno caratteristiche strutturali così diverse che sono adatte ad ogni tipologia di manufatti, realizzazando strutture anche complesse, precise, altamente estetiche, resistenti, economiche e facilmente impiegabili. È comunque importante avere un’adeguata conoscenza dei diversi materiali al fine di districarsi adeguatamente nell’opportuno risultato finale. Ampia versatilità offerta dai sistemi CAD/CAM con vantaggi clinici a lungo termine. Il flusso di lavoro fluido, la riduzione dei costi, e l’ampio spettro d’uso consente di entrare nella piena pratica clinica, offrendo al paziente il beneficio di tale complessa tecnologia per l’alta qualità estetica⁶, la precisione e la biocompatibilità della protesi, oltre al comfort operativo e dal ridotto numero di sedute.
Detto ciò per l’impiego nella portesi convenzionale possiamo liberamente affermare che la sistematica digitale dell’IOS è ancor più performante relativamente alla protesizzazione di impinati endossei che tramite l’uso di appositi scan body (corpo di scansione) (Fig. 2) permette l’esatta posizione dell’impiato. In tal caso l’alta stabilità e precisione dell’algoritmo⁷ conferiscono all’impronta una precisione maggior rispetto all’impronta convenzionale indipendentemente dalle connessioni implantari a patto che siano le stesse inserite nella banca dati del software impiegato per l’impronta⁸. L’algoritmo è una procedura matematica, usata dai computer per risolvere un dato problema in un determinato numero di passaggi, estratta dall’uso matematico, è adottata in programmazione e sviluppo di software (Fig. 3).

Fig. 2 - Scan Body dell’impianto Straumann utilizzato con l’apposito avvitatore. Tale scan body è riconosciuto dall’IOS in uso.

Fig. 3 - Immagine matematica, rappresentativa dell’algoritmo. La stabilità dello stesso determina la precisione del file inviato e la sua riproducibilità.

Sinergie dei sistemi
Un ulteriore importante beneficio è associato alla sinergia dei sistemi di impronta digitale con la chirurgia guidata, che permettono di visualizzare e progettare una simulazione chirurgica su base protesica reale⁹. Tale procedura è consentita grazie all’interazione dei file STL estrapolati dallo scanner intraorale con il DICOM ottenuto dall’indagine radiologica CBCT. L’impiego di questa procedura permette al clinico di affrontare e risolvere casi particolarmente complessi per estetica e funzione, con una pianificazione mirata e definita in ogni suo dettaglio.
Le percentuali di successo riportate in letteratura per la protesi prodotta con la tecnica chairside sono approssimativamente del 97% a cinque anni e del 90% a dieci con l’uso di ceramiche leucitiche.
Queste percentuali sono destinate ad aumentare grazie allo sviluppo di materiali alternativi come il silicato di litio, il disilicato di litio, alle zirconie ed alla capacita delle IOS di leggere con maggior precisione intere arcate dentarie.

Caso clinico
Il paziente trattato presentava in fase iniziale un restauro coronale su 1.6 con un elemento in estensione su 1.5. Il restauro su 1.6 presentava una scheggiatura della ceramica al margine di chiusura di recente realizzazione, indice di un’alterazione del manufatto (Figg. 4, 5). Il controllo radiografico (Fig. 6) eseguito preliminarmente alla rimozione protesica (Fig. 7) ha evidenziato la potenzialità ossea disponibile all’inserimento di un impianto endosseo in posizione 1.5. Il pilastro naturale non avendo sintomatologia manifesta e una buona integrità della ricostruzione endocanalare non si è reputata la necessità di dover eseguire un ritrattamento endocanalare. Essendo la zona a basso impatto estetico ed avendo un fenotipo normale si è considerato idoneo l’inserimento di un impianto di tipo Tissue Level (TL)¹⁰, garantendo una maggior stabilità tissutale (Fig. 8), l’impianto posizionato secondo la tecnica sflapless, è stato associato ad una vite di guarigione così da mantenere lo spazio opercolare sino al momento dell’impronta riducendo l’invasività chirurgica. Al momento dell’impronta abbiamo usato i fili retrattori sull’elemento naturale e uno scan body adeguato all’impianto utilizzato (Straumann TL).

Fig. 4 - Visione occlusale del quadrante interessato al rifacimento. È facilmente evidenziabile la depressione vestibolare che dovrà essere corretta nell’inserimento dell’impianto.

Fig. 5 - Visione vestibolare in sui si evidenzia la frattura del margine di ceramica cervicale indice di stress strutturale.

Fig. 6 - Radiografia endorale fatta con centratore.

Fig. 7 - Alla rimozione delle corone si evidenzia la struttura mucosa e l’integrità del moncone del 1.6

Fig. 8 - Dopo aver inserito l’impianto secondo tecnica flappless si procede con l’avvitamento di una vite di guarigione adeguata per condizionare il tessuto mantenendo un ampio e adeguato solco perimplantare.

Lo scan body ha una particolare forma data da 2 fattori diversi, il primo rappresenta la connessine dell’impianto utillizzato, la seconda è dedicata al software utilizzato dallo scanner (3 Shape) e le sue matematiche sono riconosciute automaticamente grazie al riconoscimento di tre punti dedicati che rendono il riposizionamento nel file estremamente preciso (Fig. 9). Il piano di trattamento protesico consente di poter finalizzare gli elementi restaurati singolarmente, scegliendo tra diversi materiali, sul 1.5 è stata preparata una corona in disilicato su moncone in zirconia, mentre sul 1.6 il materiale scelto è stato il disilicato di litio, per la sua resistenza meccanica in una zona così sollecitata¹¹. L’ampia disponibilità di scelta dei materiali adottati, relativamente ai carichi a cui sono sollecitate le strutture, gli spazi presenti la valenza estetica, permettono all’odontotecnico di fornire una vasta gamma di soluzioni di struttura e di estetica¹².


Fig. 9 - Lo scan body deve avere delle caratteristiche che agevolino la presa d’impronta evidenziando una superficie liscia e un punto di trasferimento della posizione. Il maching a tre punti colloca precisamente la posizione implantare.


Un ulteriore importante beneficio è associato alla sinergia dei sistemi di impronta digitale con la chirurgia guidata, che permettono di visualizzare e progettare una simulazione chirurgica su base protesica reale. Nel caso in questione non è stata utilizzata una dima chirurgica ma, il risultato dell’intervento convenzionale, ha comunque permesso di inserire l’impianto nella posizione voluta.
In fase progettuale l’odontotecnico è in grado di creare nei blocchetti dedicati o in cialde di maggior dimensioni il fresaggio del progetto che viene condiviso col medico ed in taluni casi col paziente (Fig. 12). Nel caso dell’impianto possiamo fare due scelte diverse, realizzare un moncone in zirconia incollato al moncone industriale della sistematica in uso (Fig. 13) e cementare la corona una volta fissato il moncone sull’impianto o realizzare una corona avvitata (Figg. 14, 15) che si fissa direttamente all’impianto. Noi abbiamo fatto la prima scelta, preferendo di cementare la corona (Fig. 16). I modelli non sono indispensabili ma se vengono realizzati (Fig. 11) consentono di poter finalizzare l’intera lavorazione soprattutto in caso di aggiunte ceramiche dedicate, dopo la visione del fine preparazione siamo in grado di poter valutare l’anatomia e i volumi finali di un restauro completato, ma soprattutto della customizzazione del moncone implantare su 1.5 (Fig. 16) con la progettazione di manufatti avvitati (Fig. 17) o cementati (Fig. 18), con la relativa struttura in zirconia per la corona sovrastante, sulla quale l’odontotecnico ha realizzato la ceramizzazione e la finalizzazione. L’uso di uno spetrofotometro consente inoltre di poter ottimizzare la mappatura del colore (Fig. 19). Entrambe le corone sono state cementate secondo tecnica adesiva seguendo le relative procedure ai rispettivi monconi.

Fig. 10 - Nella presa dell’impronta con l’IOS adottiamo le stesse procedure come per l’impronta convenzionale, per il dente naturale adottiamo dei fili retrattori e per l’impianto lo scan body.

Fig. 11 - Visione dei modelli realizzati dall’odontotecnico in seziona frontale e occlusale. Posizionando il moncone realizzato sull’apposito analogo da modello digitale.

Fig. 12 - Visione della corona molare in blocchetto di disilicato di Litio.

Fig. 13 - Nel blocchetto rappresentato si vede il moncone modellato.

Fig. 14 - Prova della corona in disilicato di Litio in forma di metasilicato con caratteristico colore violetto che indica la forma ibrida che consente un facile fresaggio e rimodellamento, oltre che un’ulteriore colorazione.

Fig. 15 - La scelta di poter fare una corona avvitata o cementata evidenzia in quest’immagine dove sarebbe caduto il foro passante.

Fig. 16 - Visione del moncone inserito nella corona e il relativo accoppiamento.

Fig. 17 - I vari componenti avvicinati tra loro.

Fig. 18 - Visione laterale del modello con le corone definitive.

Fig. 19 - Scala con le varie mappature di colore rilevate dallo spettro shade. Tale mappatura potrà arricchire le informazioni fornite all’odontotecnico per una miglior caratterizzazione delle corone.

L’impronta digitale tramite IOS (Fig. 1) pone il clinico nelle condizioni di fare delle valutazioni preliminari delle arcate dentarie, sfruttando la potenzialità di riprodurre una nuova modellazione virtuale delle arcate, contestualizzando il nuovo sorriso del paziente, il tutto in un unica seduta operativa. La capacità del clinico è supportata e valorizzata da una tecnologia che pone l’iconografia alla base del linguaggio espresso. Il paziente è il primo beneficiario di questa innovazione digitale ed è posto nelle migliori condizioni per poter comprendere le complessità espresse da taluni piani di trattamento (Fig. 20).iPossiamo definire la tecnologia digitale un supporto che ottimizza le grandi capacita cliniche e che rende agevole e predicibile la realizzazione e la finalizzazione del caso clinico protesico. Il follow-up a 6 anni (Fig. 21) evidenzia un’ottima risposta dei tessuti perimplantari e del dente naturale. I pazienti eseguiranno interventi di implantologia seguono dei controlli periodici clinici e radiografici.

Fig. 20 - Posizionamento delle corone protesiche e controllo a distanza.

Fig. 21 - Controllo radiografico a 6 anni dal carico.

Conclusioni
L’uso dell’IOS ha permesso di finalizzare il caso in un ridotto numero di sedute, ottimizzandole con ampio benefico del paziente e dell’impegno clinico profuso. Le potenzialità offerte dal digitale pur in un tempo così limitato sono in continua evoluzione per strumentario e tecnologia. Pur consapevoli della necessità di un’adeguata curva d’apprendimento le rappresentazioni iconografiche offerte dal sistema riducono la difficoltà d’impiego estendendo l’uso a casi sempre più complessi. L’ottimo risultato a sei anni identifica un consolidato flusso di impiego della tecnologia e delle metodiche utilizzate con ampia soddisfazione nostra e del paziente.


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