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IMPLANTOPROTESI
18 marzo 2024

Implantologia a carico differito in paziente in terapia con alendronato

Marco Mozzati

Il seguente caso clinico riguarda una paziente complessa di 50 anni, affetta da osteoporosi, insufficienza della valvola mitralica, diverticolite, artrosi, ipercolesterolemia, sindrome ansiosa e insonnia, in terapia farmacologica con: acido alendronico, rosuvastatina e ezetimibe, atenololo, bromazepam, trittico, rifaximina e flurazepam. Durante l’intervista per l’anamnesi le è stato sottoposto il test MDAS, dal quale, come era prevedibile, abbiamo appreso un livello di ansia molto alto rispetto alle procedure odontoiatriche.

La valutazione ha dato infatti esito di 25, il massimo punteggio ottenibile al test e indicativo di una vera odotontofobia. Giunta in studio per dolore alla masticazione a livello del 2° quadrante, per via della sua fobia, la paziente ha manifestato poca collaborazione, il che ci ha impedito di eseguire subito una visita approfondita. All’esame visivo abbiamo riscontrato la presenza di un ponte fisso dall’elemento 2.3 al 2.7. L’esame OPT ha poi confermato la presenza di detto ponte fisso su denti naturali precedentemente devitalizzati e la lacuna di 2.5 e 2.6 (Fig. 1).

La mobilità di tutto il manufatto protesico indicava una irrecuperabilità degli elementi 2.4 e 2.7, per cui abbiamo proposto alla paziente di separare il ponte a livello del 2.3, che pareva ancora recuperabile, ed estrarre gli elementi 2.4 e 2.7 per procedere poi a riabilitazione su due impianti in regione 2.4 e 2.6 portanti tre elementi protesici. Abbiamo anche informato la paziente che, in virtù della sua situazione clinica e della valutazione MDAS, avremmo affrontato il percorso nel rispetto dei tempi fisiologici di guarigione, senza quindi procedere al carico protesico immediato, e che tutti i trattamenti sarebbero stati eseguiti in regime di ansiolisi farmacologica. La proposta è piaciuta ed è stata accettata con la firma del consenso informato per ogni procedura prevista nel piano di trattamento.

Il primo passaggio obbligato del percorso è stato di sottoporre la paziente a una seduta di igiene professionale, con successiva lezione di igiene; in quel contesto le è stato anche spiegato quanto sia importante una corretta igiene domiciliare per il mantenimento della salute orale. La paziente, pur essendo stata istruita su quale fosse l’iter e sulle motivazioni sottostanti, ha comunque richiesto di poter assumere una terapia ansiolitica per bocca prima delle sedute. Nell’identificare i bisogni del paziente è sempre importante valutare e dare priorità al bene del paziente. La seduta di igiene si è svolta nel migliore dei modi, con la somministrazione di 26 gocce di delorazepam, previo rilevamento dei parametri vitali e sotto supervisione di frequenza cardiaca e saturazione.

Alla paziente sono stati prescritti esami del sangue, comprensivi di routine emocromocitometrica, quadro proteico, funzionalità epatica, co agulazione, vitamina D ed elettroliti. Per circostanze fortuite, la paziente aveva da poco effettuato la MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata, più comunemente nota come densitometria ossea) che ha rivelato il positivo passaggio da osteoporosi a osteopenia. Questo ha concesso l’interruzione dell’alendronato. Gli esami ematici hanno rivelato un quadro di generale compenso senza particolari carenze o eccessi, anche grazie ai farmaci assunti. Sempre con il supporto dell’ansiolisi farmacologica, è stata effettuata l’estrazione semplice degli elementi 2.4 e 2.7, col supporto alla guarigione del PRGF per stimolare gli alveoli.

I follow up post estrattivi hanno evidenziato un buon percorso di guarigione. Abbiamo lasciato trascorrere 3 mesi prima di posizionare gli impianti. Il giorno dell’intervento la paziente è stata accolta insieme al suo accompagnatore ed entrambi sono stati fatti accomodare in una saletta dedicata. La possibilità di garantire al paziente privacy dopo un intervento chirurgico, soprattutto quando viene fatto in ansiolisi, è un valore aggiunto. Essendo a conoscenza della terapia con benzodiazepine già assunta dalla paziente, avevamo già previsto che ottenere un buon effetto ansiolitico su di lei sarebbe stato laborioso. É quindi stata accolta con una premedicazione di 56 gocce di delorazepam e fatta accomodare sul riunito destinato all’intervento. Sono stati rilevati i parametri vitali e, nello specifico: pressione arteriosa (135/85 mmHg), frequenza cardiaca (98 bpm) e saturazione (99% in aria ambiente). È stato reperito un accesso venoso e sono stati somministrati, come da protocollo, 2 ml di diazepam già diluito in soluzione fisiologica.

Dopo la terza somministrazione (la seconda e la terza di 1 solo cc), la paziente ha riferito di cominciare a percepire una sensazione di piacevole tranquillità. Una rilevazione ulteriore dei parametri vitali ha evidenziato infatti il calo della frequenza a 75 battiti per minuto e anche una lieve diminuzione pressoria che si è attestata su una sistemica di 120 e una diastolica di 70 mmHg. È stata effettuata a quel punto l’anestesia locale. Nel frattempo l’infermiera ha effettuato il prelievo venoso per la produzione del PRGF e ha inserito le provette in centrifuga. L’intervento è stato eseguito mediante incisione a lembo, senza necessità di scarichi laterali (Fig. 2). Con tecnica di fresatura biologica sono stati preparati i tunnel e inseriti due impianti tipo BTI Universal, entrambi di misura 4 * 7,5 avvitati a 50 Ncm, previo inserimento della frazione 2 di PRGF (Figg. 3-7).

 

Prima di procedere alla sutura è stata posizionata la membrana di F1 di PRGF. Nella figura successiva è possibile vedere la radiografia post intervento. Grazie alla scelta di impianti corti, non è stato necessario effettuare alcun tipo di aumento della dimensione verticale o innesti d’osso (tali procedure in una paziente con il suo quadro clinico sarebbero state poco predicibili). A distanza di 30 minuti dalla fine dell’intervento, dopo aver rilevato i parametri vitali, la paziente è stata accompagnata nella saletta d’attesa senza rimuovere la cannula venosa posizionata per la somministrazione dell’ansiolisi.

La signora era stupefatta per la tranquillità con cui aveva affrontato il percorso che l’aveva terrorizzata nei mesi precedenti. Un passaggio importante delle procedure chirurgiche riguarda la spiegazione sulla gestione domiciliare. Un paziente informato è un paziente che, al verificarsi di un evento, è stato preparato alla sua gestione e non cade preda del panico. La ripetizione delle istruzioni post operatorie insieme alla paziente è un aspetto integrante dell’assistenza e, in questo caso, è stata fatta all’atto della rimozione della cannula venosa, vale a dire subito prima della dimissione.

La paziente ha compreso la necessità di un follow up ravvicinato per poter controllare il percorso di guarigione. Esso si è rivelato positivo e dopo 20 giorni è stato possibile osservare un completo sigillo della fe rita. Il rispetto del timing nei controlli di guarigione, in pazienti con quadri clinici simili, è fondamentale non solo per intercettare precocemente segni di complicanze, ma anche per determinare la tempistica per interventi successivi. In virtù della situazione clinica stabile ma complessa, abbiamo deciso di attendere 3 mesi per il posizionamento degli impianti.

Il per corso chirurgico è risultato più semplice anche grazie alla precedente esperienza della paziente con l’ansiolisi. Gli impianti, su cui in sede di intervento avevamo già avvitato gli healing abutment, sono stati fatti guarire per 4 mesi. Nella radiografia è possibile notare come abbiamo sfruttato tutto l’osso disponibile, arrivando proprio in prossimità del pavimento sinusale (Figg. 8, 9). L’immagine endorale (Fig. 10) successiva mostra il momento dell’avvitamento degli intermedi protesici dritti, scelti in funzione dell’altezza del tessuto mucoso aderente.

In conclusione, le immagini successive mostrano radiografia indorale e OPT a 24 mesi dal carico (Figg. 11-13), con un buon mantenimento dell’osso perimplantare e la radiografia endorale alla consegna della protesi definitiva.

 

L'articolo è tratto dal libro "GESTIONE DEL PERCORSO CHIRURGICO IMPLANTARE NEI PAZIENTI CON MALATTIE SISTEMICHE" edito dalla Tueor Servizi. 

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