IMPLANTOPROTESI
20 gennaio 2023

Buccally Displaced Palatal Flap (BDP-Flap)

Tiziano Testori, Nicolò Mollicchi, Matteo Deflorian, Riccardo Scaini, Gabriele Rosano, Francesco Giachi Carù, Livio Lo Faro, Adriana Locher, Matteo Invernizzi

Abstract
Un’adeguata ampiezza e spessore di tessuti cheratinizzati peri-implantari è la chiave del successo per il mantenimento a lungo termine delle riabilitazioni implantoprotesiche. Si descrive una tecnica dove si utilizza un lembo palatino spostato buccalmente con utilizzo di una matrice dermica di origine suina al fine di ottenere un’adeguata quantità di tessuto cheratinizzato e una corretta profondità del fornice.

Introduzione
A seguito di chirurgia implantare nel mascellare superiore atrofico si riscontra spesso una situazione anatomica dei tessuti molli non ideale che può venire corretta durante la seconda fase chirurgica. Gli obiettivi di una seconda fase chirurgica sono legati a fattori estetici e di mantenimento igienico. La creazione di un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato perimplantare associata a un approfondimento di fornice e all’assottigliamento dei tessuti palatini sono procedure atte a ricreare anatomie decisamente più favorevoli alle manovre d’igiene orale domiciliare e contribuiscono a mimetizzare eventuali discromie tissutali dovute alla componente metallica delle riabilitazioni protesiche1-3. Un’ulteriore espansione dell’arco di cerchio vestibolare e l’ispessimento dei tessuti molli permettono una maggior compensazione della classe scheletrica del paziente e forniscono al protesista una quantità adeguata di tessuto da poter condizionare durante le fasi protesiche provvisorie. In tal modo si riotterrà una miglior architettura tissutale che, in forza del suo spessore, risulterà dimensionalmente più stabile e quindi meno soggetta a recessione. Scopo del lavoro è presentare la tecnica Buccally Displaced Palatal Flap (BDP-Flap).

Descrizione
In fase diagnostica si deve valutare in prima istanza a quanto ammonta la discrepanza sagittale e trasversale tra le basi ossee; in altre parole, si deve analizzare l’ampiezza dell’arco di cerchio mascellare in rapporto con quello mandibolare al fine di stabilire preventivamente il grado di compensazione che si riuscirà a ottenere con la gestione dei tessuti molli. Tale valutazione, integrata con le informazioni legate alla quantità di tessuto cheratinizzato presente, allo spessore dei tessuti molli palatini e alla distribuzione degli impianti, permetterà al clinico di scegliere la posizione e l’estensione delle incisioni longitudinali, delle incisioni di rilascio mesiali e distali, nonché di definire la necessità di eseguire assottigliamenti palatini con o senza innesti connettivali vestibolari (Figg. 1, 2).

Prima di eseguire il lembo è necessario tenere in conto la vascolarizzazione dei tessuti molli su cui si sta per intervenire: la zona vestibolare è servita da rami provenienti dal circolo anastomotico tra arteria infraorbitaria e arteria alveolare posteriore superiore, mentre la porzione palatale è servita dall’arteria palatina maggiore e in parte dall’arteria naso-palatina. Il decorso dei vasi che vascolarizzano vestibolarmente il mascellare superiore è in prevalenza parallelo alla cresta edentula con direzione cranio-caudale; permane in centro cresta una banda di tessuto poco vascolarizzato con assenza di anastomosi vestibolo-palatine di circa 1-2 mm di ampiezza4. Il disegno del lembo a spessore parziale prevede l’esecuzione di un’incisione longitudinale lungo tutto il mascellare. La posizione dell’incisione longitudinale è dettata dalla quantità di tessuto cheratinizzato presente a livello vestibolare: in ogni caso, si consiglia di eseguire l’incisione 3-4 mm palatale rispetto al centro della cresta alveolare in modo da garantire un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato da spostare vestibolarmente. L’estensione dell’incisione longitudinale e la posizione delle incisioni di rilascio verticale distali sono legate alla differenza tra arco di cerchio palatale e vestibolare, nonché alla posizione degli impianti più distali: chiaramente, l’incisione longitudinale deve estendersi 7-8 mm distale all’ultimo impianto in modo da garantire a questo livello un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato.

Al fine di ottenere un’opportuna mobilità dei lembi può essere utile l’esecuzione di un’incisione di rilascio vestibolare mediana e una distale. L’incisione di scarico mediana permette di gestire due lembi indipendenti anziché un unico lembo da tuber a tuber. Per quanto riguarda il disegno dell’incisione di rilascio distale, questa influisce sulla capacità di far scorrere mesialmente il lembo. Sclar ha proposto un’incisione divergente verso distale al fine di creare un lembo trapezoidale; tuttavia, il limite di tale incisione è la difficoltà nel far scorrere mesialmente il lembo5. Gli autori invece propongono un’incisione distale eseguita in maniera differente. A partire dal punto più distale dell’incisione longitudinale si esegue un’incisione perpendicolare in senso cranio-caudale fino alla giunzione mucogengivale; successivamente, il bisturi viene ruotato e si prosegue eseguendo un’incisione a cut-back curvilinea con andamento corono-apicale, la cui estensione in direzione mesiale viene decisa in base alla discrepanza dell’arco di cerchio palatale e vestibolare e in relazione al grado di compensazione dei rapporti sagittali e trasversali programmato (Fig. 3). Il lembo scorrerà mesialmente in rapporto al termine mesiale dell’incisione a cut-back, che diventa il centro di rotazione del lembo stesso. Nell’incisione longitudinale la lama del bisturi dovrà essere orientata secondo un piano tangente al piano osseo palatale (Fig. 4): in questa fase può essere d’ausilio ricorrere a un bisturi a lama fissa tipo Goldman-Fox n. 7 (Fig. 5). 

 

Lo spessore del lembo varia in relazione allo spessore dei tessuti, ma non dovrebbe mai essere <1,5 mm (l’equivalente del bisello di una lama 15 c) onde evitarne la necrosi. È importante limitare i passaggi del bisturi in modo da traumatizzare il meno possibile i tessuti mantenendo una maggiore vascolarizzazione. Una volta raggiunto il punto di passaggio tra cresta alveolare e vestibolo ci si approfondisce apicalmente nel fornice fino a raggiungere l’ampiezza stabilita in fase diagnostica (Figg. 6, 7). In questa fase una variante alla tecnica può essere quella del degloving. In pratica una garza arrotolata viene posizionata all’interno dell’incisione longitudinale sul suo aspetto vestibolare. Esercitando sulla garza una pressione in direzione apicale con degli strumenti ampi o con tecnica digitoclasica vengono separate le fibre collagene riducendo il rischio di lacerazione del lembo.

Le fibre muscolari devono essere adeguatamente liberate nella loro posizione profonda in modo tale da ottenere un letto periostale che nelle fasi terminali dell’intervento garantirà una superficie fissa su cui ancorare eventuali innesti connettivali ed il lembo riportato vestibolarmente. A questo punto, si allestisce una protezione delle vie aeree con una diga di garze sterili e si procede a sostituire le viti di copertura con pilastri di guarigione di altezza 1-2 mm superiore a quella della mucosa (Fig. 8). In questa fase è importante eseguire il lavaggio delle camere implantari e applicare al loro interno gel a base di clorexidina e ispezionare clinicamente la chiusura dei pilastri di guarigione. Successivamente, si valuta se aumentare ulteriormente l’arco di cerchio vestibolare.

Nel caso fosse necessario, è possibile eseguire un prelievo di connettivo dal palato. Prima di eseguire le incisioni è necessario indagare lo spessore dei tessuti palatini e la posizione del forame palatino maggiore, punto di emergenza dell’arteria omonima. A tal fine, è opportuno valutare pre-operatoriamente un esame CBCT analizzando l’andamento della volta palatina in relazione al grado di atrofia del mascellare. Durante la fase chirurgica, invece, può essere d’ausilio isolare il forame palatino maggiore e valutarne la distanza dal margine della cresta ossea con una sonda parodontale, considerando che l’arteria palatina maggiore si trova in posizione sotto-periostale solo all’emergenza dal forame, mentre il restante decorso è compreso tra lo strato periostale e quello sottomucoso. Quindi, si devono eseguire le seguenti manovre: comprimere con un dito l’emergenza dell’arteria palatina maggiore per controllare il sanguinamento e praticare due incisioni palatali, una superficiale e una più profonda, parallele alla cresta alveolare, mantenendo la lama in direzione corono-apicale nel contesto della mucosa ed estendendosi apicalmente in base alla posizione del forame e dell’arteria palatina maggiore al fine di non creare lesioni vascolari iatrogene non facilmente gestibili. In alternativa è possibile utilizzare matrici collageniche.

In questo caso si rilevano misure per la sagomatura di una matrice dermica di origine suina (Novomatrix Biohorizons, Birningham, Alabamala USA) la quale viene modellata al tavolo operatorio con forbici sterili (Figg. 9-11). L’innesto viene dunque posizionato vestibolarmente e suturato al periostio con suture compressive eseguite con materiale riassorbibile. La sutura dei lembi invece avviene con punti singoli; in questa fase è possibile eseguire una dissezione per via smussa, previo utilizzo di forbice tipo Mezzembaum, dei tessuti non interessati dal lembo in posizione distale. Tale accorgimento renderà maggiormente mobile questa porzione di tessuto garantendo una guarigione per prima intenzione anche lungo l’incisione distale di scarico (Fig. 12).

 

È importante istruire i pazienti sul decorso postoperatorio specialmente per quanto riguarda l’edema e la formazione di ematomi, nonché possibili lievi emorragie gestibili con compressione della ferita con garze imbevute di acido tranexamico. La guarigione dei lembi avverrà per prima intenzione in sede vestibolare e perimplantare, ricordando che l’apporto ematico sarà garantito dalle terminazioni arteriose della porzione vestibolare dei lembi e dal letto periostale mantenuto durante l’esecuzione delle incisioni nel fornice. La nutrizione degli eventuali innesti di connettivo sarà inizialmente garantita per diffusione dal letto ricevente periostale da un lato e dal lembo mucoso dall’altro lato fino alla formazione di nuovi gettoni vascolari. In sede palatale una banda più o meno ampia guarirà per seconda intenzione.

Attraverso questa tecnica è possibile dunque aumentare l’arco di cerchio vestibolare, con conseguente ulteriore compensazione dei rapporti intermascellari fino a un massimo di 3-4 mm in senso sia sagittale sia trasversale. Le suture vengono rimosse a 10 giorni dalla fase chirurgica. A distanza di 60 giorni vengono rilevate le impronte per la fase protesica (Figg. 13-15).

 

 

Conclusioni
La tecnica BDP-Flap si basa sul concetto che i tessuti molli perimplantari svolgano un ruolo di protezione nei confronti dell’interfaccia osso-impianto. La presenza di una banda di tessuto cheratinizzato di almeno 2 mm è stata dimostrata essere fattore chiave per agevolare le manovre di igiene orale domiciliare, associata anche a una minor presenza di placca attorno agli elementi protesici. Inoltre, spessori adeguati dei tessuti molli sia in senso orizzontale che in senso verticale permettono, dal punto di vista protesico, una più facile gestione dei profili di emergenza nonché una più efficace correzione delle discrepanze dei rapporti intermascellari. Da questi punti di partenza è possibile quindi progettare e realizzare riabilitazioni protesiche totali fisse con caratteristiche morfologiche favorenti sia l’auto-detersione che le manovre igieniche quotidiane agevolate inoltre dall’approfondimento del fornice eseguito durante la fase chirurgica.


_Bibliografia

  1.  Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hammerle CH, Schwarz F, Jung RE. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Implant Research 2018; 29:32-49.
  2. Thoma DS, Benic GI, Zwalhen M, Hammerle CH, Jung RE. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clinical Oral Implant Research 2009;20: 146-65.
  3. Lops D, Stellini E, Sbricoli L, Cea N, Romeo E, Bressan E. Influence of abutment material on peri-impant soft tissues in anterior areas with thin gingival biotype: a multicenter prospective study. Clinical Oral Implant Research 2017;28:1263-1268.
  4. Kleinheinz J, Buchter A, Kruse-Losler B, Weingart D, Joos U. Incisiondesign in implant dentistry based on vascularization of the mucosa. Clinical Oral Implant Research 2005;16:518-23.
  5. Sclar AG. Surgical techniques for management of periimplant soft tissues. Chapter 3. In: Sciar AG, editor. Soft tissues and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence Publishing; 2004.
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