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IMPLANTOPROTESI
21 giugno 2024

Biorigenerazione alveolare e dei tessuti molli per implantologia post-estrattiva computer guidata a carico immediato in zona estetica

Edoardo Scarabelli

Introduzione
Dopo l’estrazione del dente, il clinico si trova di fronte a diverse alternative terapeutiche. Tra queste, l’inserimento immediato dell’impianto offre vantaggi sia ai pazienti che ai clinici, come la riduzione dei tempi di trattamento, il numero ridotto di procedure chirurgiche, la bassa morbilità e la possibilità di consegnare una protesi provvisoria il giorno dell’estrazione. L’inserimento immediato ha tassi di sopravvivenza comparabili all’inserimento precoce e ritardato degli impianti1. Inizialmente proposto per prevenire i cambiamenti nel profilo della cresta dopo l’estrazione di un dente, studi successivi hanno evidenziato che non è efficace nel prevenire la contrazione2-5.
Nel corso degli anni, sono state sviluppate varie tecniche chirurgiche per prevenire potenziali complicazioni future6. Procedure come il riempimento dello spazio tra l’impianto e le pareti ossee con minerale osseo bovino deproteinizzato (DBBM) e l’applicazione di un innesto di tessuto connettivo autologo sembrano contrastare efficacemente la contrazione nell’area peri-implantare7-9. In alternativa agli innesti di tessuto autologo, sono state valutate anche matrici in collagene xenogenico, dimostrando risultati comparabili10.
La biorigenerazione è il potenziamento e l’ottimizzazione delle attività fisiologiche delle cellule coinvolte nei naturali processi rigenerativi dei tessuti del corpo umano, grazie all’azione di molecole organiche quali i polinucleotidi. Recenti studi hanno evidenziato che i polinucleotidi, in sinergia con l’acido ialuronico, sono in grado di favorire la guarigione delle ferite11 e, in associazione con il minerale osseo bovino deproteinizzato, promuovere la rigenerazione dei difetti ossei alveolari orizzontali12 e il trattamento delle tasche residue associate ai difetti infraossei13.
Negli ultimi anni, grazie all’introduzione della CBCT e allo sviluppo di software per il posizionamento guidato degli impianti dentali, si è assistito a un notevole progresso tecnologico nell’ambito dell’implantologia e della riabilitazione orale. Questa evoluzione ha portato a un crescente supporto per l’utilizzo dell’implantologia guidata, poiché consente una migliore integrazione tra le caratteristiche cliniche dei pazienti e i dati radiologici. Tali tecniche, precedute da una dettagliata fase diagnostica, permettono di semplificare la procedura chirurgica riducendo al minimo l’invasività dell’intervento14.

Obiettivi
Scopo del presente case report è quello di descrivere come l’utilizzo di un gel viscoelastico a base di polinucleotidi e acido ialuronico (Regenfast, Officine Biofarmaceutiche Mastelli), associato all’utilizzo di osso bovino deproteinizzato collagenato al 10% (Geistlich Bio-Oss Collagen, Geistlich Pharma) e della matrice in collagene (Geistlich Fibro-Gide, Geistlich Pharma), semplifichi e migliori la procedura di preservazione ossea nei siti post-estrattivi e il volume dei tessuti molli peri-implantari.

Descrizione del caso
Una paziente di 40 anni, non fumatrice e in buono stato di salute generale, riferisce fastidio ed algia in zona 1.4 e 1.5; entrambi gli elementi dentari sono stati trattati molti anni prima e presentano due corone protesiche unite tra loro. Dopo una prima valutazione, tramite esame obiettivo, viene eseguita rx endorale periapicale (Fig. 1) che evidenzia la presenza di lesioni apicali ad entrambi gli elementi oltre che carie radicolare profonda su 1.5. In una prima fase si rimuovono le due corone unite e si posizionano due provvisori in resina per poter verificare lo stato di entrambi gli elementi. All’e.o. non solo 1.5 non è più recuperabile ma anche 1.4 presenta una mobilità che non garantisce il suo mantenimento nel breve-medio termine, così si passa a una pianificazione digitale del caso utilizzando un software di chirurgia computer-guidata che va a unire le informazioni ottenute con la CBCT a quelle delle scansioni intraorali delle arcate (Fig. 2).
Viene pianificato il caso prevedendo una chirurgia implantare computer-guidata con dima ad appoggio dentale di tipo safe, al fine di inserire due impianti Dentsply Primetaper EV (3,6 x 11 mm posizione 1.4 e 3,6 x 9 mm per l’1.5) e procedere con il carico immediato contestuale dei due elementi. Il giorno della chirurgia quindi, previa anestesia locale, si esegue l’estrazione atraumatica dei due elementi, la corticale vestibolare in entrambi i siti viene mantenuta (Figg. 3, 4), segue il posizionamento della dima ad appoggio dentale per la chirurgia guidata (Fig. 5), l’inserimento dei due impianti con il raggiungimento di circa 30 Ncm di torque (Fig. 6), quindi si passa al riempimento del gap tra impianti e corticale vestibolare con Geistlich Bio-Oss Collagen precedentemente bagnato con Regenfast (Fig. 7), vestibolarmente viene inserita a mezzo spessore la matrice Geistlich Fibro-Gide anch’essa imbibita con Regenfast (Figg. 8, 9). Il carico immediato dei due provvisori uniti, precedentemente preparato grazie al progetto in guidata, viene posizionato e serrato come da linea guida implantare e consente di dover apporre solo qualche punto semplice riassorbibile a livello delle papille interdentali (Fig. 10).


L’rx endorale di controllo viene eseguita al termine dell’intervento (Fig. 11). A distanza di 7 mesi dall’intervento vengono svitati i provvisori, e una volta constatata l’ottima guarigione dei tessuti (Fig. 12), si procede a rilevare la scansione intraorale dei tragitti transmucosi e dei due scanbody (Fig. 13), per richiedere la realizzazione di due abutment customizzati in titanio nitrurato Atlantis e di due corone in zirconia monolitica singole avvitate (Fig. 14). Grazie alla precisione del flusso digitale vengono consegnati i manufatti definitivi già nella seduta successiva, a distanza di circa 10 giorni, le corone sono avvitate e serrate a 25 Ncm e i fori passanti vengono sigillati con teflon e composito (Figg. 15, 16). L’rx endorale periapicale (Fig. 17) viene eseguita al momento della consegna a circa 8 mesi dall’intervento.
La radiografia di controllo successiva e le fotografie intraorali cliniche invece mostrano il follow-up a 14 mesi dall’intervento, 6 mesi dalla consegna dei manufatti protesici definitivi. Risulta apprezzabile un’aumentata mineralizzazione, almeno a livello radiografico, dell’osso marginale rispetto ai due impianti inseriti (Figg. 18, 19).

 

Risultati
A 1 anno e 2 mesi dall’intervento si riscontra una buona stabilità dei tessuti duri e molli peri-implantari con un’evidenza clinica di aumento del profilo dei tessuti molli rispetto al baseline (Fig. 20).

Conclusioni
Il flusso digitale per la pianificazione della chirurgia implantare computer-guidata e la biorigenerazione, che prevede l’uso di biomateriali combinati al booster Regenfast, ha consentito di gestire il caso in modo predicibile e semplificato. In particolare, l’impiego di Geistlich Fibro-Gide si è dimostrato altamente performante in alternativa al classico prelievo di tessuto connettivo dal palato e ha contribuito a ridurre notevolmente il discomfort del trattamento per la paziente.

 Bibliografia

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  5. Buser D, Chappuis V, Belser UC, Chen S. Implant placement postextraction in esthetic single tooth sites: when immediate, whenearly, when late? Periodontol 2000. 2000;2017(73):84-102.
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  10. De Angelis P, Manicone PF, Gasparini G, De Angelis S, Liguori MG, De Filippis I, D’Addona A. Influence of Immediate Implant Placement and Provisionalization with or without Soft Tissue Augmentation on Hard and Soft Tissues in the Esthetic Zone: A One-Year Retrospective Study. Biomed Res Int. 2021 Jan 5;2021:8822804.
  11. Colangelo, M. T., Belletti, S., Govoni, P., Guizzardi, S. & Galli, C. A Biomimetic Polynucleotides–Hyaluronic Acid Hydrogel Promotes Wound Healing in a Primary Gingival Fibroblast Model. Appl Sci 11, 4405 (2021).
  12. Beretta M, Manfredini M, Dellavia CPB, Pellegrini G, Maiorana C, Poli PP. Xenograft Combined with a Mixture of Polynucleotides and Hyaluronic Acid (PNs-HA) for Horizontal Alveolar Bone Regeneration: Clinical and Histologic Assessments in a Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2024 Feb 16;0(0):1-23.
  13. Cairo F, Cavalcanti R, Barbato L, Nieri M, Castelluzzo W, di Martino M, Pilloni A. Polynucleotides and Hyaluronic Acid (PN-HA) Mixture With or Without Deproteinized Bovine Bone Mineral as a Novel Approach for the Treatment of Deep Infra-Bony Defects: A Retrospective Case-Series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2024 Feb 16;0(0):1-24.
  14. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: A systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2014.
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