Abstract
Posto il successo consolidato degli impianti endossei in titanio e il largo impiego in ogni tipo di riabilitazione estetico-funzionale, la ricerca da oltre un decennio si è orientata verso nuovi materiali non solo per esaltare l’estetica in regione anteriore a partire dal tragitto transmucoso ma anche per stabilire un contatto alternativo al metallo per motivi infiammatori, allergie e per una visione olistica di alcuni pazienti. Nel caso specifico è stata trattata una paziente che aveva già subito una riabilitazione implanto protesica e che dopo un breve periodo era andata incontro ad insuccesso con perdita degli impianti stessi.
Seppur non sia stata clinicamente dimostrata un’allergia al titanio o a elementi metallici in genere, abbiamo preferito dare un’alternativa al materiale impiegato orientandoci verso un Total Metal Free (TMF). Pertanto, dopo studio digitale supportato da una CBCT, si è realizzato il corretto posizionamento implantare e successivamente la digitalizzazione ha consentito di realizzare gli abutment personalizzati e le relative corone tutte interamente in zirconia.
Il caso è compreso in un gruppo di pazienti che stiamo analizzando nel tempo nella risposta infiammatoria superficiale e nel tipo di trattamento con un follow-up massimo a 10 anni.

Introduzione
L’utilizzo di impianti in Titanio di grado 2 è ritenuto ad oggi il materiale standard per la riabilitazione implanto protesica in tutte le situazioni che si possono venire a creare in ambito stomatologico.
L’ottima integrazione ossea, la buona biocompatibilità tissutale, la resistenza alla corrosione e agli stress biomeccanici hanno definito l’impiego degli impianti in titanio una soluzione clinica ottimale anche per la standardizzazione dei protocolli chirurgici che hanno consentito di ottenere risoluzioni con un risultato accettabile anche nelle mani di operatori meno esperti¹.
Alla luce di tutto ciò potrebbe essere lecito chiedersi: quale motivazione spinge all’impiego di impianti in zirconia e in quale circostanza potrebbero rappresentare una scelta primaria di utilizzo nei confronti degli impianti in titanio?
L’introduzione di materiali sostitutivi al titanio vede un’evoluzione di materiali ceramici che è approdata alla Zirconia per le sue proprietà meccaniche associate alle caratteristiche risposte biologiche verso l’alta biocompatibilità e la bassa affinità alla placca batterica.
La zirconia inoltre offre un’ottima mimesi tissutale propria per il suo colorito biancastro che simula il colore dei denti².
Nel 1969 Sandhaus³ fu il primo a realizzare impianti in ossido di Allumina (AL2O3), successivamente, nel 1974 fu introdotto ed esaminato con studi clinici l’impianto Tubingen⁴, realizzato in alfa-allumina policristallina, che nonostante gli ottimi risultati di integrazione ossea presentavano l’inconveniente della frattura implantare dovuta a fattori relativi alle proprietà meccaniche dell’allumina stessa, avente bassa resistenza alla flessione, caratteristica ampiamente risolta nell’impiego della Zirconia che si sovrappone ai valori del Titanio⁵.
Il successo a lungo termine non richiede solo l’osteointegrazione ma soprattutto un’ottima risposta verso i tessuti molli con la creazione di una barriera mucosa attorno agli impianti in maniera tale da creare una sorta di sigillo tra l’osso marginale e il cavo orale.
È noto che nell’atto chirurgico dopo l’inserimento implantare la formazione del tessuto molle attorno al collarino implantare è caratterizzata dal graduale passaggio da un coagulo al tessuto di granulazione e conseguentemente alla formazione di una barriera epiteliale che volge nella maturazione di un tessuto connettivo⁶.
Gli eventuali spazi lacunari che dovessero residuare tra l’impianto e il tessuto connettivo potrebbero favorire la crescita batterica. La barriera epiteliale contiene cellule di Langerhans e cellule delle difese immunitarie locali⁷. L’adesione dell’epitelio perimplantare all’impianto avviene attraverso emidesmosomi e lamina basale interna della regione inferiore dell’interfaccia tra epitelio e impianto, con scarsa aderenza alla superficie del titanio⁸. La rapida crescita epiteliale a scapito di quella connettivale genera delle lacune in cui non è garantito il sigillo con conseguente colonizzazione batterica. Inoltre se in fase di guarigione la crescita epiteliale dovesse avvenire lungo l’asse implantare, altererebbe l’adeguata osteointegrazione con conseguente riassorbimento osseo⁹.
Ulteriori studi sono stati eseguiti al fine di stabilire quale fosse il trattamento di superficie relativamente alla forma implantare e alla possibilità di avere impianti monoblocco (one-piece) o a due componenti (two-piece) comparabili con i dati ottenuti negli impianti in titanio¹⁰. La richiesta di estetica nelle regioni frontali nei restauri singoli e multipli evidenzia lo svantaggio di avere aree sottomucose a tonalità grigiastra che evidenziano la necessità di associare abutment e corone in zirconia, consentendo una maggior traslucenza rispetto a quelle in titanio con metallo-ceramica^{11, 12}. La bassa adesività dei batteri del cavo orale alle superfici ceramiche rende vantaggioso il loro impiego, valorizzando anche l’uso di impianti ad inserto coronale di zirconia¹³.
La stabilizzazione della zirconia tetragonale policristallina con ittrio (Y-TZP) ha permesso di ottenere un impianto endosseo in grado di sopportare carichi di rottura talvolta superiori al Titanio¹⁴.
Gli impianti one-piece hanno esordito per primi in ambito clinico per il loro ottimale grado di integrazione biologica e funzionale, nonostante le limitazioni protesiche sono ancora oggi indicate nelle sezioni implantari ridotte al di sotto dei 4.0 mm. La loro peculiarità protesica li porta ad essere indicati per le mono edentulie anche nelle regioni estetiche frontali e nei biotipi sottili, e in zone dove il carico masticatorio è massimo.
La forte limitazione protesica è un elemento di riguardo specie nei casi di interconnessione dove il disparallelismo potrebbe generare difficoltà nella costruzione della struttura primaria. Infatti i monconi che solitamente sono rappresentati da una geometria conoide o simil tale sono difficilmente trattabili con le frese diamantate nel cavo orale in quanto la struttura policristallina potrebbe subire un stress con modifica del reticolo interno, portando alla frattura stessa dell’impianto.
Inoltre la presenza di un moncone limita la potenzialità rigenerativa del sito e obbliga all’esposizione del moncone con inevitabile carico immediato anche indiretto dato dal movimento della lingua e correlata ai cicli masticatori e funzionali¹⁵.
La presenza di impianti in zirconia two-piece rappresentano l’evoluzione rispetto ai one-piece, fornendo la possibilità di personalizzare un moncone dedicato o di poter scegliere tra una gamma di monconi, che seppur limitata, fornisce al clinico la variabile protesica in grado di ottimizzare la protesizzazione in funzione di estetica e biomeccanica. Conosciamo perfettamente tutte le limitazioni delle geometrie implantari in ambito degli impianti in titanio, ma soprattutto sappiamo che il micro-gap generato tra impianto e abutment^{16, 17} induce ad una raccolta batterica che si trasforma in sofferenza dei tessuti molli e duri. Tutto ciò ha portato alcuni autori a rivisitare il comportamento dei rispettivi impianti senza notare in maniera sostanziale differenze tra gli impianti in titanio e quelli in zirconia per entrambe le connessioni protesiche^18-20.
Nell’analizzare gli impianti two-piece è importante stabilire che il moncone possa essere ritenuto all’interno del pozzetto implantare per cementazione o per avvitamento. La connessione avvitata è la più diffusa commercialmente, è facilmente riproducibile in laboratorio e può essere in differenti materiali, diversi tra loro che spaziano dal titanio, verso l’oro, il PEEK e il carbonio-PEEK.
Seppur non a contatto con i tessuti, nella visione olistica, la vite in metallo non definisce il restauro come Total Metal free. Il carbonio-PEEK è una vite in PEEK (Polietere Etere Chetone) rinforzata in fibra di carbonio, avente le seguenti caratteristiche:
- Radiotrasparenti, cioè non visibile radiograficamente;
- Modulo di Elasticità >160 GPa;
- Resistenza alla Flessione >1100 MPa;
- Resistenza Tensile 2000 MPa;
- Biocompatibile secondo ISO 10993.
Nella struttura intrinseca troviamo che le fibre di carbonio presentano un andamento longitudinale continuo al 60% inserite in una matrice di PEEK del 40%, ciò favorisce un’adeguata stabilità e un’alta resistenza allo stress cui sarà sottoposta durante l’avvitamento, nella fase di ritenzione del moncone e nella funzione masticatoria.

Caso Clinico
Nel caso trattato la paziente di sesso femminile ASA 1 si è presentata con l’edentulia dei molari del III quadrante.
La paziente era già stata sottoposta a riabilitazione implantoprotesica con l’inserimento di 2 impianti in titanio che dopo un breve periodo di funzione hanno iniziato a manifestare algia e sanguinamento a detta della paziente nonostante il trattamento di mantenimento domiciliare e professionale la situazione clinica non è migliorata e dopo qualche mese ha dovuto rimuovere l’intero restauro implantoprotesico, con conseguente riassorbimento osseo circonferenziale a entrambi gli impianti (Fig. 1). A distanza di un anno dall’estrazione abbiamo pensato di riesaminare la zona edentula sottoponendo la paziente a CBCT (Fig. 2). L’esame diagnostico ha evidenziato un riassorbimento osseo verticale pur mantenendo una dimensione adeguata all’inserimento di 2 impianti di 10 mm e lasciando adeguato spazio di sicurezza dal canale mandibolare.
La qualità ossea si era dimostrata di tipo D3, nel nostro protocollo terapeutico prediligiamo un approccio digitale e laddove possibile preferiamo eseguire una dima chirurgica al fine di ottimizzare la posizione tra gli impianti e gli elementi antagonisti nell’ottica dell’ottimizzazione del risultato (Fig. 3).
Dato l’antecedente insuccesso implantare, abbiamo sottoposto alla paziente un’alternativa nella scelta dei materiali rispetto al progetto precedente, dando la possibilità di eseguire un trattamento Total Metal Free (TMF). La valutazione sulla scelta dell’impianto era rivolta alla possibilità di utilizzare un impianto in zirconia two-piece data la relativa dimensione verticale presente rispetto agli antagonisti, le note di abrasione presenti sui denti residui e la relativa qualità ossea presente. Inoltre durante il trattamento di una recidiva credo che qualsiasi operatore voglia ridurre al minimo il rischio di un nuovo insuccesso. La scelta è ricaduta su un impianto di nuova generazione con delle peculiarità che si prestavano alla risoluzione del caso.

Fig. 1 - Situazione prechirurgica, si evidenzia la scarsa presenza del tessuto connettivo e l’atrofia ossea residua. Da tenere in considerazione per confrontare il risultato ottenuto al termine del restauro implanto-protesico.

Fig. 2 - Sezioni assiali rappresentative della CBCT nei siti di interesse chirurgico.

Fig. 3 - Posizionamento della dima chirurgica per il corretto inserimento implantare nello spazio traverso e nella direzione assiale.

Materiali e metodi
L’impianto in zirconia scelto per la paziente è prodotto per stampaggio a differenza di altri impianti in zirconia realizzati per fresaggio (Ceralog Camlog) (Fig. 4). Lo stampaggio ad iniezione di ceramica (CIM) determina la realizzazione di un impianto la cui struttura geometrica e di superficie sono state create in uno stampo prima della sinterizzazione e della pressatura isostatica a caldo (HIP). La geometria variabile, liscia sul collarino e ruvida nella parte endossea, ottimizza la guarigione dei tessuti molli e dell’integrazione ossea.
Anche la connessione interna priva di spigoli (Hexalobe) favorisce la passivazione del moncone all’interno dell’impianto, migliorando l’azione di fissazione della vite per una migliore trasmissione del torque di fissazione ad un impianto ceramico (Fig. 5).
Il posizionamento è avvenuto secondo la tecnica di chirurgia guidata assistita, nonostante si potesse eseguire seguendo la tecnica flapless, abbiamo preferito elevare un lembo per poter meglio condizionare i tessuti attorno al collarino implantare data la particolarità iniziale dei tessuti presenti e volendone enfatizzare la loro trasformazione a guarigione avvenuta (Fig. 6).
Dopo un periodo di guarigione di tre mesi abbiamo provveduto a rilevare la prima impronta per realizzare un provvisorio avvitato tenuto per 2 mesi, solo dopo nuovo riscontro radiografico abbiamo provveduto a realizzare la struttura definitiva a seguito di nuova impronta per stabilire l’esatta forma del tessuto condizionato.
L’impronta è stata realizzata in entrambi i casi in maniera analogica previo uso di silicone, con un tray generico, ad oggi le ulteriori modifiche apportate alla sistematica consentono di digitalizzare anche questo passaggio, snellendo alcune procedure (Fig. 7). Dopo aver sviluppato l’impronta, in laboratorio l’odontotecnico ha acquisito in maniera digitale i dati che hanno consentito la modellazione degli elementi e dei monconi sottostanti. La finalizzazione anatomica conclusiva delle corone viene eseguita in base alla funzione masticatoria che viene realizzata per sottrazione dall’anatomia del monconi sottostanti (Figg. 8-11). Il materiale impiegato determina la variabilità dello spessore presente in lavorazione negli spazi residui, enfatizzando un risultato estetico e resistente. La forma dell’impianto Tissue-Level consente di posizionare il collarino in posizione variabile mantenendo la stabilità dei tessuti molli senza intaccare l’estetica del restauro protesico (Fig. 12). L’intero progetto protesico deve quindi tener conto dei vari fattori che congiunti concorrono al successo finale (Figg. 13, 14) garantendo un facile mantenimento nel lungo termine.

Fig. 4 - Scelta dell’impianto in zirconia Ceralog (Camlog). Nell’immagine è rappresentato il mounter da manipolo, al fine di poter controllare l’inserimento implantare per torque e velocità.

Fig. 5 - Particolare della connessione Hexalobe e sua rappresentazione su modello matematico degli elementi finiti in cui si evidenzia la riduzione dello stress meccanico in funzione della zirconia nelle concavità di connessione.

Fig. 6 - La necessità di preservazione del connettivo residuo ha imposto una chirurgia a lembo aperto seppur a minor traumatismo.

Fig. 7 - Cappette per la presa di impronte secondo la tecnica a strappo rilevata con silicone.

Fig. 8 - Stessa visualizzazione secondo altra angolazione che amplifica la visione delle corone e dei monconi.

Fig. 9_Visione dei monconi nel loro aspetto completo, si noti la struttura oltre la connessione che evidenzia la conformazione anatomica della base del moncone.

Fig. 10 - Questo dettaglio mette in relazione il foro passante con l’anatomia del 3.7, mentre l’immagine sulla sinistra oltre ad un valore numerico di riferimento evidenzia in uno spaccato la parte coronale e quella del moncone.

Fig. 11 - Stessa iconografia solo dedicata al 3.6, il valore numerico evidenzia una corona di maggiori dimensioni.

Fig. 12 - Da questa immagine è possibile confrontare il guadagno di tessuto cheratinizzato che avvolge il collarino degli impianti. Si nota inoltre l’ottimale stato di salute dei tessuti caratteristico degli impianti in zirconia.

Fig. 13 - I monconi progettati e realizzati vengono alloggiati sugli impianti e stabilizzati con un torque di 15N. I monconi sono stati forniti con viti di fissazione di titanio.

Fig. 14 - Le corone sono state alloggiate e cementate con cemento resinoso di tipo temporaneo così da poter intervenire nel tempo in caso di necessità.

Conclusioni
Possiamo identificare alcuni momenti di particolare attenzione nell’impiego di impianti in zirconia e nello specifico del caso clinico li valutiamo sia in fase chirurgica che in fase protesica. Seppur di particolare attenzione alcuni accorgimenti sono propri della chirurgia implantare e vale comunque la pena rimarcare che:
- Il posizionamento chirurgico deve essere svolto con l’utilizzo di frese in ottimo stato di conservazione, ad un basso numero di giri e ad un alto torque, prestando attenzione al raffreddamento del sito chirurgico;
- Riteniamo che il condizionamento coi provvisori per un tempo ragionevole possa anche determinante un precarico dell’impianto che lasciato guarire per un tempo adeguato all’anatomia e poco più lungo del solito, consente di migliorare la trabecolatura ossea e la piena maturazione corticale (Figg. 15, 16);
- Le cappette per la presa di impronta analogica sono di tipo monouso e non sterilizzabili a caldo. La loro buona ritenzione consente di percepire il corretto inserimento ingaggiando la connessione Hexalobe (Fig. 7);
- Nella fase di provvisorizzazione la tecnica avvitata è senz’altro la più versatile permettendo la rimozione del provvisorio nel rispetto dei tessuti molli;
- Il flusso digitale utilizzato consente oggi un impiego più diffuso e versatile agevolando la comunicazione al paziente e velocizzando alcune pratiche, inoltre con la chirurgia guidata il clinico riesce a semplificare l’atto chirurgico;
- Ulteriore tassello importante per il risultato ultimo è l’adeguata formazione dell’odontotecnico nel maneggiare materiali così performanti e tecnologicamente avanzati conoscendone limiti ed impieghi al fine di ottimizzare il risultato in una implantologia Total Metal Free (Fig. 17).

Nel caso in questione il collegamento degli elementi ha richiesto una modifica d’ingaggio data la peculiarità del sistema implantare. La stessa modifica è impraticabile in fase definitiva. Forse questo è un limite per la sistematica che è ancora in sviluppo per la componente protesica verso una soluzione avvitata e solidarizzata.
Il follow-up a tre anni incoraggia all’impiego più diffuso della tipologia di impianto, seppur limitato nel tempo e nella procedura (Fig. 18).
In regione estetica l’impianto two-piece in Zirconia rappresenta un’eccellente alternativa all’implantologia convenzionale con impianti in titanio. Una raccomandazione rivolta al chirurgo utilizzatore è quella di intraprendere l’utilizzo di impianti in zirconia solo a seguito di adeguata formazione clinica.

Fig. 15 - Realizzazione di un provvisorio avvitato e solidarizzato. Dato lo spazio disponibile si opta per una modellazione convenzionale di due elementi molari.

Fig. 16 - Il posizionamento prevede l’avvitamento delle viti passanti e il sigillo dei fori con composito.

Fig. 17 - La modellazione in formato digitale delle corone prevede anche la realizzazione dei monconi che avviene per sottrazione, nel rispetto del materiale che si utilizzerà per le corone definitive e per i monconi.

Fig. 18 - Oltre alla CBCT, eseguiamo sempre anche delle immagini intraorali con centratore, così da poter valutare le modifiche che si genereranno nel tempo, nello specifico arriviamo ad un follow-up di 36 mesi.

Ringraziamenti
Ringraziamenti rivolti al Sig.re Dario Viera titolare di laboratorio Odontotecnico che con capacità tecnica e conoscenza approfondita dei materiali ha permesso l’ottenimento dei risultati presentati.


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