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IMPLANTOPROTESI
25 giugno 2020

Tecniche e materiali nella riabilitazione implanto supportata per mezzo di Sinus Lift e GBR

De Paolis F., Benegiamo M., Prete V.

Gli impianti endossei sono considerati una delle opzioni principali per la riabilitazione protesica dei settori edentuli, in particolare nella regione mascellare posteriore. Tuttavia, non è possibile posizionare impianti dentali di adeguata lunghezza in alcune situazioni cliniche, principalmente a causa della mancanza di osso1.
Il volume del seno mascellare tende ad aumentare di dimensioni con l’avanzare dell’età e con la perdita degli elementi dentari2, 3. Questo fenomeno avviene per un progressivo riassorbimento delle pareti, sia in direzione antero-posteriore, che medio-laterale, che superoinferiore. L’entità e la forma di tale pneumatizzazione sono estremamente variabili sia tra gli individui sia che tra i seni controlaterali di uno stesso soggetto. Nei pazienti edentuli, se questa condizione è protratta nel tempo, la cresta alveolare può assottigliarsi fino a raggiungere valori inferiori a 1 mm. I carichi masticatori applicati ai processi alveolari hanno un ruolo importante nel mantenere l’integrità delle strutture ossee. Tale riassorbimento può essere accelerato da alcuni fattori sistemici quali: squilibri ormonali, alterazioni metaboliche, processi filogistici. Il pavimento del seno mascellare tende ad abbassarsi in direzione cranio-caudale, mentre la cresta alveolare si contrae in direzione opposta.

La severità del riassorbimento, e quindi dell’atrofia, è correlata alla durata dell’edentulismo. Gli individui edentuli da lunga data, difficilmente presenteranno una quantità di osso sufficiente all’inserimento di impianti senza nessuna manovra rigenerativa, in particolare nel settore posteriore4. Il fattore limitante per l’inserimento degli impianti non è tanto la larghezza quanto l’altezza della cresta ossea residua, compresa tra la cresta alveolare e il pavimento del seno mascellare5. Si può osservare, inoltre, che la riduzione del processo alveolare può avvenire anche in seguito a processi patologici correlati al dente, come forme di malattia parodontale o lesioni periapicali. Inoltre, da non sottovalutare, anche il ruolo delle lesioni traumatiche. Per poter attuare un piano di trattamento implanto-protesico corretto è quindi indispensabile classificare il grado di riassorbimento osseo al fine di effettuare uno studio pre-operatorio di ogni caso ed un conseguente piano di trattamento6.

Per riabilitare la zona mascellare superiore e per ottenere un sito osseo adeguato al posizionamento degli impianti, si eseguono interventi di aumento del pavimento del seno mascellare, sin dalla sua prima introduzione negli anni ‘807-9. Il grande rialzo di seno mascellare attraverso finestra ossea laterale è una delle procedure chirurgiche più comunemente utilizzate per aumentare l’altezza dell’osso e i risultati del trattamento che coinvolgono diversi tipi di materiali da innesto sono stati documentati in diverse revisioni sistematiche e meta-analisi . Lo scopo di questo lavoro è la valutazione degli esiti clinici e radiografici del grande rialzo di seno mascellare per via laterale con chirurgia piezoelettrica Piezo Surgery e contestuale GBR ossea.

Materiali e metodi
 In questo case report è stata selezionata una paziente di sesso femminile, S.P. (54), non fumatrice, con buona igiene orale e con anamnesi negativa all’assunzione di farmaci, ad allergie, disturbi metabolici e patologie sistemiche (Figg. 1-3). È stata proposta una tecnica di rialzo del seno mascellare eseguita mediante strumenti piezoelettrici (Piezosurgery®, Mectron, Genova, Italy) (Figg. 9, 10, 13).

In fase preoperatoria è stato prescritto aerosol (2 volte al giorno per 7 giorni) con beclometasone dipropionato (Clenil 0,8 mg/2 ml) e soluzione ipertonica (Libenar 22g/l) a partire da 7 giorni prima dell’intervento e antibiotico (Amoxicillina 1 g - ogni 12 ore a partire dal giorno precedente l’intervento per 6 giorni). È stato eseguito il rialzo di seno mascellare del secondo quadrante per via laterale abbinato a una contestuale tecnica di GBR/Guided Bone Regeneration (Figg. 4-6). Come sostituto osseo è stato utilizzato lo xenoinnesto bovino Re-Bone® (Ubgen, Padova, Italy) da 1 g con granuli cortico-spongiosi 0,25-1 mm (Figg. 7, 8, 11). Questa metodica è stata abbinata a Shelter ® membrana in pericardio bovino (Ubgen, Padova, Italy) fissata poi con appositi pins ritentivi (Figg. 12, 14, 15). Terminata la tecnica di GBR, sono stati suturati i lembi (Vicryl, 4/0, Johnson & Johnson Int.) (Fig. 16).



Per la fase post-operatoria sono stati prescritti un analgesico da prendere al bisogno (Paracetamolo 500 mg), cortisone (Bentelan 1 mg, 4 compresse il primo giorno e a scalare i giorni successivi fino ad 1 il quarto giorno) e clorexidina 0.2% e sono state fornite istruzioni complete all’igiene orale. Dopo 7 giorni dall’intervento è stato prescritto nuovamente aerosol (beclometasone dipropionato Clenil 0,8 mg/2 ml) e soluzione ipertonica (Libenar 22g/l per 7 giorni). La sutura è stata rimossa dopo 10 giorni. A distanza di 7 mesi dalla procedura rigenerativa è stato attuato un secondo timing chirurgico per posizionare gli impianti nella sede prestabilita. Eseguita l’anestesia locale sono stati inseriti impianti endossei in posizione 24 (3.2 x 10 mm.) e 26 (4.3 x 10 mm) (JD Evolution Plus - JD Dentalcare, Modena, Italy) (Figg. 17, 18) ed eseguita la radiografia di controllo postoperatoria. La rimozione delle suture è avvenuta dopo 10 giorni.



Risultati
In seguito all’intervento di rialzo di seno mascellare con contestuale GBR è stata eseguita la radiografia ortopanoramica che mostra il corretto riempimento dell’area atrofica del seno mascellare con granuli cortico-spongiosi di osso di origine bovina. Al controllo dopo tre settimane i tessuti molli dell’area trattata risultano perfettamente guariti. La TC Dentalscan effettuata dopo 6 mesi per il controllo della zona rigenerata evidenzia la perfetta guarigione della zona con aumento dello spessore osseo di 5 mm e dell’altezza ossea di 11 mm.

Discussione
L’edentulia parziale o totale dei settori latero-posteriori è una delle condizioni più comuni in odontoiatria implantare . La cresta alveolare si riassorbe in maniera significativa anche dopo l’estrazione di un singolo dente sia a livello dei tessuti duri che dei tessuti molli. Inizialmente si verifica una diminuzione dell’ampiezza ossea a spese della lamina ossea vestibolare e una progressiva e più rapida diminuzione della larghezza della parete posteriore. L’altezza ossea tende infatti a diminuire e scompare la lamina dura12-14. Il riassorbimento si manifesta prima sul piano trasversale provocando la classica forma a “lama di coltello” della cresta alveolare; successivamente coinvolge anche l’altezza dell’osso alveolare e, nei casi più estremi, anche l’osso basale.

Il rialzo del seno mascellare è una procedura, quindi, spesso necessaria per riabilitare pazienti mediante impianti endossei nella regione posteriore del mascellare superiore. Per la tecnica di rialzo del seno mascellare sono stati utilizzati strumenti piezoelettrici che riducono i disagi delle tradizionali tecniche osteotomiche, semplificano e codificano le sequenze operative e permettono di ottenere incrementi di svariati millimetri del pavimento sinusale. La procedura GBR, Guided Bone Regeneration, prevede l’utilizzo di membrane che fungono da barriera per evitare l’invasione delle cellule epiteliali e connettive dei tessuti molli circostanti, fornendo così cellule osteogeniche, che riportano una velocità di migrazione più lenta e quindi migliori condizioni per la rigenerazione ossea. La membrana in pericardio bovino, fissata con pins ritentivi, grazie alla peculiare struttura del collagene a trama larga di matrice tridimensionale viene riassorbita dall’organismo senza alcun processo infiammatorio nell’arco di 4-5 settimane.

La linea specifica di sostituti ossei e separatori cellulari utilizzati per questo caso (vedi materiali e metodi) ha lo scopo di creare un ambiente favorevole alla chemiotassi e alla proliferazione degli osteoblasti, nonché alla neoangiogenesi grazie al processazione a bassa temperatura (metodo Thermagen e Pericross). In letteratura, la procedura di rialzo del seno mascellare è indicata come una delle tecniche chirurgiche pre-protesiche più utili per il successo della riabilitazione orale da parte di impianti dentali nell’osso mascellare dove si sia verificata compromissione dell’osso. Sono stati proposti miglioramenti considerevoli per quanto riguarda il design del lembo e l’approccio chirurgico, grazie a strumenti appositamente progettati e vari innesti ossei o sostituti ossei da oltre un decennio.

L'evoluzione della tecnica chirurgica nell’approccio attraverso finestra laterale all’osso mascellare per il sollevamento della membrana del seno, ha lo scopo di ridurre le complicanze che possono compromettere l’esito dell’intervento e la sopravvivenza dell’impianto. La chirurgia piezoelettrica ha dimostrato il vantaggio di ridurre drasticamente il tasso di perforazione, aumentando così la percentuale di successo complessivo della tecnica di rialzo di seno mascellare15 (Figg. 19-22).

 

L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian Edition 6/2020.

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