Scopo di questo case report è quello di presentare un trattamento implanto protesico eseguito con impianti ceramici bifasici con tecnica post-estrattiva immediata. Il sito d’interesse presentava caratteristiche di funzione masticatoria ed estetica. Paziente di 48 aa. ASA 1 in cui è insorta dolenzia causata da frattura coronale su 1.4. Clinicamente non si evidenziavano segni di infezione peri-radicolare senza mobilità o sondaggio. Radiograficamente appariva una radice con un residuo di perno endocanalare. Sulla medesima emiarcata era mancante anche il 1.6. la paziente preferisce eseguire il trattamento solo sull’elemento evidente esteticamente. A tal scopo abbiamo previsto un trattamento metal-free, con carico differito.

Introduzione
La procedura chirurgica dell’inserimento implantare post estrattivo secondo la classificazione proposta da Hämmerle¹ prevede quattro tipi di gestioni diverse dell’alveolo. Il Tipo 1 definisce un impianto post estrattivo immediato come nel caso in questione, con l’inserimento implantare simultaneo all’estrazione. I vantaggi sono associati a un unico tempo chirurgico, ottimizzando il sito ricevente, con conseguente riduzione della morbilità e del trauma per il paziente². Gli svantaggi sono associati alla conformazione della struttura anatomica alveolare che può indurre a errore chirurgico nel corretto posizionamento implantare o alla scarsa stabilizzazione primaria. In caso di un fenotipo sottile, sarà necessario un innesto di connettivo per evitare un rientro chirurgico difficoltoso. La morfologia alveolare nei denti pluriradicolati potrebbe ostacolare il posizionamento immediato a causa della presenza di setti ossei sottili che costringono l’operatore a deviare dall’ottimale posizionamento implantare, con conseguente alterazione della corona protesica restaurativa. La tecnica chirurgica post-estrattiva immediata è suscettibile di successo in relazione all’esperienza dell’operatore a causa di una serie di fattori chiave³. Tenendo conto dell’anatomia residua, sarà possibile ottenere un inserimento protesicamente guidato valutando l’ipotetica protesizzazione avvitata dell’elemento riabilitativo⁵. È risaputo che la porzione interna dell’alveolo andrà incontro a un rimaneggiamento osseo, pertanto è indispensabile poter ottenere la stabilità oltre apice nella porzione midollare garantita da almeno 3 mm di osso⁶. Altro dato importante è associato all’integrità della porzione cortico-vestibolare e allo spazio residuo che si crea con la superficie implantare. Nel posizionare l’impianto all’interno dell’alveolo la scelta di una chirurgia flapless agevolerà il processo di guarigione per il mantenimento dell’integrità vascolare⁷. La tecnica estrattiva, il ridotto traumatismo associato al riempimento osseo e l’eventuale innesto connettivale possono influenzare le scelte implantari per forma e dimensioni al fine di ottenere un’ottima stabilità primaria e un ridotto impatto osseo. Quanto appena descritto è ampiamente riportato in letteratura anche per gli impianti in zirconia rinforzata con Ittrio⁸. É noto il successo clinico degli impianti in titanio che rappresentano ad oggi il gold standard per il trattamento dei pazienti, pur presentando dei problemi associati alla natura del metallo per colore, struttura ed uso, che può attrarre colonizzazioni batteriche con conseguenti reazioni flogistiche dei tessuti molli ed eventuale rimodellamento osseo⁹. Nelle regioni estetiche, specie in presenta di un fenotipo sottile è importante considerare un eventuale grado di recessione dei tessuti perimplantari con esposizione della struttura metallica o una trasparenza che lascia intravedere il collarino del moncone o dell’impianto, in particolare nei pazienti con una linea del sorriso alta¹⁰. È stato inoltre riscontrato come una potenziale presenza di biofilm in qualità e quantità tali da compromettere la salute del tessuto perimplantare possano inficiare sul successo a lungo termine. A seguito di tali considerazioni si è cercato di studiare la reazione dei tessuti rispetto all’adesione batterica evidenziando che i dispositivi in titanio rispetto alle superfici ceramiche trattengono una maggior percentuale di adesione batterica così come dimostrato da studi in vivo^11-13. La ceramica in implantologia è stata descritta nei primi anni ‘90 da Zetterqvist¹⁴, ma solo un decennio dopo grazie allo sviluppo e alla ricerca si è approdati alla Zirconia ad alta resistenza, parzialmente stabilizzata con Ittrio, come nuovo materiale per impianti ceramici e come possibile alternativa implantologica al titanio. Studi in vitro e studi su animali hanno dimostrato una favorevole risposta biologica alla zirconia, con un osteointegrazione di successo^15-17. Gli impianti in zirconia si distinguono in monofasici o mono-componente e in bifasici o bi-componente. Gli impianti monofasici in zirconia sono stati introdotti per primi; tuttavia, questi mostrato limitazioni chirurgiche e protesiche¹⁸ a causa della diretta connessione al moncone non modificabile per inclinazione e dimensioni, mentre i bifasici hanno maggior versatilità chirurgico-protesica, avendo la potenzialità di monconi personalizzabili e angolati, consentendo un migliore posizionamento implantare rispetto all’anatomia ossea presente¹⁶. Il materiale con cui sono realizzati gli impianti ceramici è la policristallina di zirconio tetragonale stabilizzata con ittrio (YTZP) per le sue note caratteristiche di resistenza alla corrosione, all’usura e alla flessione rispetto ad altre ceramiche¹⁷. Più recentemente, la tecnica dello stampaggio a iniezione che si attua nella fase plastica di una formazione di zirconia nel corpo implantare, ha mostrato alcuni vantaggi aggiuntivi¹⁹. Studi su animali hanno dimostrato che gli impianti di zirconia stampati a iniezione presentano proprietà osseo-reticolari equivalenti a quelle degli impianti di titanio e significativamente superiori a quelli degli impianti di zirconia lavorati a macchina^{20, 21}. Tuttavia mancano ancora dati clinici relativi al trattamento con impianti di zirconia in 2 pezzi stampati a iniezione. In questo case report viene riportata l’esperienza clinica con un nuovo impianto bifasico in zirconia dal corpo conico con un’ampia spira che ben dispone verso un trattamento implantare post-estrattivo. Pur avendo un follow-up limitato la guarigione dei tessuti lascia supporre una assenza di flogosi.

Materiali e metodi
Abbiamo trattato una paziente di sesso femminile di anni 48 per la frattura coronale di 1.4 (Fig. 1). La pz. non lamentava algia neanche su stimolo masticatorio. Clinicamente si presentava una frattura profonda ben visibile con marcata degenerazione dei bordi e assenza di dentina sana radiograficamente non comparivano segni di infezione o di lesioni (Fig. 2). Dato lo stato radicolare e la mancanza di lesioni presenti si è proceduto all’avulsione radicolare e al contestuale inserimento implantare (Figg. 3, 4). In profilassi antibiotica (2g 1 ora prima dell’intervento e 1g 6 ore dopo le prime) con Amoxicillina, abbiamo deterso la superficie esterna con clorexidina allo 0,2%. In anestesia loco-regionale con Mepivacaina Cloridrato 1/100.000 al 2%. L’avulsione radicolare è stata eseguita in maniera atraumatica evitando compressioni della corticale vestibolare, la conservazione dei tessuti molli ha evitato incisioni migliorando la guarigione della ferita. La toilette alveolare ha consentito la simultanea sostituzione con un impianto endosseo. Prima dell’inserimento si è valutata l’integrità delle pareti ossee previo uso di apposita sonda bottonuta. L’impianto bifasico in zirconia (Neodent Zi, Straumann) (Fig. 5) è stato scelto per le sue caratteristiche strutturali essendo di forma conica con spire apicali in grado di aumentare la stabilità primaria nella regione midollare dell’osso, propria di una tecnica post estrattiva. A estrazione avvenuta abbiamo valutato l’anatomia dell’alveolo che si presentava leggermente decentrato rispetto alla spazio protesico compreso tra il canino e il premolare. Pur cercando di mantenere una posizione più centrata abbiamo posizionato l’asse implantare lievemente decentrato rispetto allo spazio osseo occupando integralmente il vacuo alveolare. Il passaggio di frese a rosetta prima e lanceolata poi hanno consentito di erodere uno spazio osseo mesializzato posizionando un impianto di 4.3 x 13 mm. La sequenza di preparazione del sito è stata eseguita come raccomandato dal produttore e con un’adeguata irrigazione. Pur essendo riusciti a posizionarci al centro del solco cuspale traverso della corona adiacente (Fig. 6), in senso altero laterale siamo stati deviati dall’origine alveolare in posizione distale (Fig. 7).

Fig. 1_In questa immagine in proiezione occlusale riflessa, si evidenzia la porzione residua radicolare di 1.4 con i margini residui minati da una degenerazione batterica della dentina/cemento.

Fig. 2_La radiografia endorale eseguita con la tecnica del centratore evidenzia lo stato della radice residua e la mancanza di infezioni batteriche periapicali.

Fig. 3_Dopo l’avulsione della radice si procede alla simultanea sostituzione con un impianto endosseo in zirconia di tipo bifasico bone level.

Fig. 4_L’intervento eseguito secondo la tecnica flapless ha richiesto una sutura per consentire una guarigione in primaria. Viene posizionata una vite di guarigione di altezza rilevante per evitare un rientro chirurgico a guarigione ossea avvenuta.

Fig. 5_Visione dell’impianto di tipo bifasico bone level conico, scelto per le sue caratteristiche favorevoli all’impianto post estrattivo immediato.

Fig. 6_Elaborato di laboratorio in formato digitale che evidenzia la corretta posizione dell’impianto rispetto alla corona in senso vestibolo-boccale.

Fig. 7_Il medesimo elaborato digitale consente di evidenziare il dislocamento distale dell’asse implantare conseguente alla condizione ossea che ha limitato la centratura.

L’inserimento implantare è avvenuto meccanicamente con un torque di inserzione di 30N/cm. La porzione del collare implantare è stato posizionato 1 mm sotto la corticale vestibolare e mesiale e negli spazi ossei presenti tra le corticali residue è stato posizionato del materiale da riempimento (osso bovino demineralizzato Geistlich Bio-Oss). Abbiamo misurato gli spazi presenti tra le parete ossee e il corpo implantare che erano compresi tra 0.4 e 1.3 mm. Il posizionamento di una vite di guarigione da 3 mm ha permesso di suturare i margini connettivali per una guarigione in prima intenzione lasciando l’accesso all’impianto al fine di evitare uno step chirurgico di riapertura. A intervento ultimato è stata eseguita una radiografia di controllo con centratore per valutare il posizionamento e il rispetto delle strutture adiacenti (Fig. 8). A distanza di 3 mesi, è stata rilevata l’impronta secondo la tecnica digitale 3Shape TRIOS, con scanner ottico intraorale dell’impianto previo scan body specifico per la sistematica usata (Fig. 9). Il condizionamento con una corona provvisoria in PMMA ha consentito di ricreare un’emergenza gengivale conformata per la corona premolare, tale provvisorio è stato mantenuto per 40 gg, prima di procedere all’impronta definitiva (Fig. 10). Le corone sono state realizzate in zirconia secondo la tecnica della microstratificazione superficiale, finalizzata a ottenere un’ottima resistenza, enfatizzarne la conformazione morfologia e la mimesi estetica con i denti adiacenti. I file trattati dall’odontotecnico in laboratorio, sono stati processati con 3Shape Dental Designer e con librerie implantari dedicate. A seguito della modellazione CAD (Figg. 6, 7) le corone sono state prodotte per fresatura CAM da disco in Zirconia 4Y-TZP>1250 MPA e successivamente sottoposte al ciclo di sinterizzazione (Figg. 11, 12).

Fig. 8_Visione radiografica dopo a tempo 0 dopo la chirurgia.

Fig. 9_Visione dello scan body posizionato sull’impianto per rilevare l’esatta posizione spaziale.

Fig. 10_Dopo aver condizionato i tessuti perimplantari con una corona provvisoria si procede all’impronta definitiva secondo la tecnica digitale dello scanner intraorale.

Fig. 11_Cementazione della corona in zirconia stratificata sul moncone T-base in zirconia e relativo avvitatore posizionato nel foro passante della corona.

Fig. 12_Visione della connessione del moncone multilobata ZiLock.

Al termine del ciclo termico, le corone sono state rifinite e ceramizzate, a eccezione delle aree di contatto gengivale e funzionali, dove si è preferito un’esclusiva lucidatura meccanica, al fine di aumentarne l’integrazione biologica (Fig. 13). La corona è stata fissata per avvitamento con un foro in zona occlusale in piena fossa cuspale (Fig. 14). Al posizionamento della corona clinica si evidenzia la piena riuscita del reintegro occlusale ed estetico sia nei margini gengivali che nella cromi dentale (Figg. 15-18). Nella fase finale di laboratorio, la corona implantare è stata unita al corrispondente link da ancoraggio in zirconia, con Panavia V5 Kuraray. La paziente è stata seguita clinicamente e radiograficamente a 6 mesi (Fig. 19) e a 24 mesi senza registrare alcune complicanze durante l’intero periodo di osservazione (Fig. 20). Nonostante il follow-up sia limitato nel tempo, il successo clinico e radiografico dell’impianto valutato attraverso la sua stabilità ha fatto emergere una serie di considerazioni come: l’assenza di segni flogistici, l’osteointegrazione completa con un ottimo mantenimento del livello osseo marginale e dei tessuti molli che si presentavano eccellenti nell’estetica e nell’armoniosa interazione delle papille interdentali con le adiacenti, dando un aspetto naturale alle gengive con forma precisa dei margini. La corona viene avvitata a 20 N/cm e sigillata nel forame centrale con materiale composito foto indurente (Fig. 17).

Fig. 13_Modello stampato in resina per il posizionamento della corona in visione diretta vestibolare.

Fig. 14_Modello stampato in resina per il posizionamento della corona in visione diretta occlusale. Si evidenzia il foro passante per l’avvitamento coronale.

Fig. 15_Immagine clinica del condizionamento del provvisorio.

Fig. 16_ Immagine clinica con la corona in zirconia posizionata col foro aperto.

Fig. 17_Immagine clinica con la corona in zirconia posizionata col foro occluso.

Fig. 18_Visione vestibolare riflessa.

Fig. 19_Radiografia endorale a 6 mesi.

Fig. 20_Radiografia endorale a 24 mesi.

Discussione
La riabilitazione estetico funzionale per mezzo degli impianti dentali è una procedura acclarata e sicura per il trattamento dell’edentulismo, in grado di fornire al paziente una risoluzione conservativa verso gli elementi residui e reintegrando i denti mancanti. La pianificazione del trattamento deve tener conto delle condizioni anatomiche e funzionali, oltre alle esigenze estetiche di ogni paziente. L’utilizzo di impianti ceramici ha mostrato risultati molto soddisfacenti per quanto riguarda le proprietà biologiche, meccaniche, estetiche e per una visione olistico terapeutica²². Un chiaro vantaggio per gli impianti in ceramica vs. titanio è dato dal caratteristico colore bianco, che permette una migliore mimetizzazione nei tessuti molli. La geometria e la macrostruttura concorrono al successo e alla versatilità d’uso nei vari casi clinici includendo anche il carico immediato che spesso nelle zone anteriori diventa una necessità d’impiego²³. Particolarmente importante nei casi in cui il paziente presenta un fenotipo sottile o quando nel tempo assistiamo a una recessione della mucosa^{24, 25}. È stato dimostrato un ridotto accumulo di placca attorno a impianti e monconi di zirconia rispetto ai tessuti molli peri-implantari, registrando una risposta verso la guarigione dei tessuti molli migliore rispetto ai dispositivi in titanio¹⁷. Uno studio clinico prospettico ha rilevato che la maggior parte dei pazienti trattati con impianti di zirconia bifasici presentava bassi indici di placca e sanguinamento, indicando i tessuti molli peri-implantari sani in un periodo massimo di 6 anni, tale risposta secondo gli autori potrebbe essere spiegata dalla bassa affinità della zirconia con la placca e dall’infiltrazione infiammatoria ridotta. Inoltre, i livelli ossei marginali sono risultati stabili nel tempo¹⁵. Diversi studi su animali hanno dimostrato che l’integrazione ossea degli impianti di zirconia filettati è paragonabile agli impianti di titanio in diverse condizioni di carico e nella coppia di rimozione^{12, 26, 27}. Uno studio in vitro ha dimostrato che il legame cellulare e la proliferazione di cellule osteoblastiche su dischi YTZP erano paragonabili a quelle della superficie in titanio. Altri autori hanno mostrato un’adesione, una proliferazione e una differenziazione più pronunciate degli osteoblasti nella superficie dello zirconio modificato rispetto al titanio^{28, 29}. Studi pre-clinici hanno dimostrato che gli impianti di zirconia stampati a iniezione in 2 pezzi presentano un contatto osso-impianto significativamente più elevato rispetto agli impianti di zirconia lavorati a macchina e una manutenzione equivalente a livello osseo per gli impianti di titanio^{19, 30}. Un altro punto importante da considerare nel protocollo previsto per il caso presentato è l’uso della base di zirconia, che consente la cementazione extraorale del restauro protesico e conseguentemente, una migliore rimozione del materiale in eccesso prima del posizionamento finale della corona. Questa fase è importante in quanto l’eccesso di cemento estruso può compromettere la salute dei tessuti peri-implantari^{15, 31}. Questo rapporto clinico sull’uso di impianti di zirconia a 2 pezzi stampati ad iniezione consente di intraprendere con successo clinico e radiografico l’osteointegrazione degli impianti e la conservazione soddisfacente del colore dei tessuti molli, mantenendo un approccio olistico odontoiatrico riabilitativo³².

Conclusioni
Oltre ai risultati estetici confortanti, la riabilitazione ha portato a una soluzione chirurgica e protesica affidabile riducendo i tempi chirurgici e riabilitativi. Non sono state osservate complicazioni biologiche o meccaniche. Seppur di limitata esperienza relativamente al prodotto impiegato l’esperienza maturata con gli impianti in ceramica nell’ultimo decennio consolida un approccio alternativo all’uso di materiali metallici. Ulteriori studi devono essere effettuati per acclamare i risultati a lungo termine negli impianti monofasici e in quelli bifasici a connessione avvitata e cementata.

Conflitto di interessi
Dichiaro non essere presente alcun conflitto di interesse tra i vari produttori elencati all’interno dell’articolo.

Finanziamenti
Lo studio non è stato finanziato in alcun modo in nessuna delle componenti o materiali utilizzati né in termini economici né in natura materiale.

Ringraziamenti
Si ringrazia l’Odt. Dario Viera per la conoscenza e la gestione dei materiali tecnologici che hanno permesso di realizzare il restauro protesico di così alto valore.