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IMPLANTOPROTESI
28 agosto 2020

L’utilizzo di una membrana in d-PTFE con approccio open healing per la preservazione dell’alveolo post-estrattivo: un case report

Papi P.

Introduzione
Negli ultimi decenni, il trattamento implantare è divenuto una pratica comune e predicibile al fine di sostituire gli elementi dentari persi1, 2. Tuttavia, è ampiamente dimostrato in letteratura, che la perdita di un elemento dentario è inesorabilmente legata ad un’alterazione dell’osso alveolare sia in altezza che in spessore, dal momento che il volume e la forma di quest’ultimo sono legati proprio alla presenza dei denti3, 4. Queste alterazioni possono comportare per il clinico una difficoltà nel garantire al paziente una corretta riabilitazione implanto-protesica. Per questo, nel corso degli anni, sono state utilizzate diverse tecniche per contrastare il fisiologico riassorbimento dell’osso alveolare a seguito di un’estrazione dentaria5, 6. Queste consistono, generalmente, nell’utilizzo di un sostituto osseo e di una membrana per effettuare una rigenerazione ossea guidata (GBR). Il principio di base di questi metodi consiste nel posizionare una membrana di barriera tra il tessuto molle e l’osso residuo per evitare che le cellule epiteliali a proliferazione rapida colonizzino il difetto osseo e per creare spazio e dare tempo alle cellule osteogeniche a divisione lenta di migrare nell’area del difetto. Il requisito chiave per la rigenerazione è la creazione di uno spazio; la membrana infatti provvede a isolare i tessuti molli e allo stesso tempo fornisce lo spazio necessario per la stabilità del coagulo ed il reclutamento delle cellule mesenchimali e delle cellule osteoprogenitrici3-6. La membrana ideale dovrebbe essere facilmente manipolabile per adattarsi al sito, minimizzando il rischio di perforazione tissutale e di deiscenza. L’utilizzo di un sostituto osseo comporta, inevitabilmente, un allungamento dei tempi di guarigione per consentirne l’integrazione e la maturazione, con una attesa minima di 6 mesi prima del posizionamento implantare7, 8. Alcuni autori  hanno riportato l’utilizzo di membrane in politetrafluoroetilene denso (d-PTFE) nelle tecniche di preservazione dell’alveolo post-estrattivo, tuttavia il principale problema riscontrato era la contaminazione batterica e la possibile perdita parziale/totale del sottostante innesto osseo. Recentemente, è stata sviluppata una nuova membrana in d-PTFE (Permamem, botiss gmhb) caratterizzata dal piccolissimo diametro dei pori, inferiore a 0,3 μm, che la rende resistente alle infiltrazioni batteriche, una caratteristica che ne consente l’esposizione intenzionale nel cavo orale, senza alcun effetto negativo sul processo rigenerativo.

Materiali e metodi
Un paziente maschio di 46 anni giungeva alla nostra osservazione con una frattura verticale sotto-gengivale dell’elemento dentario 2.4 (Fig. 1). Nel versante vestibolare era presente una fistola e il dente presentava anche una lesione periapicale, pertanto veniva classificato come “hopeless” e si programmava l’estrazione. Prima dell’intervento, veniva prescritta una profilassi antibiotica, e si eseguiva un’estrazione atraumatica mediante l’utilizzo di sindesmotomi. La cavità alveolare veniva attentamente curettata e pulita della lesione periapicale (Fig. 2), si misuravano le dimensioni bucco-palatali e mesio-distali dell’alveolo post-estrattivo utilizzando una sonda parodontale. Dopo la verifica dell’integrità delle pareti ossee vestibolari e palatali, la membrana in d-PTFE veniva ritagliata sulla base delle dimensioni del difetto (Fig. 3) e accuratamente adattata ai margini ossei (Fig. 4), senza sollevare alcun lembo. La membrana veniva, quindi, stabilizzata con una sutura a materassaio orizzontale interna di 2 mm al di sotto del livello del margine gengivale e con due suture incrociate singole (Fig. 5). Nessun biomateriale veniva utilizzato per riempire il processo alveolare.
Si raccomandava al paziente di effettuare sciacqui due volte al giorno con un collutorio alla clorexidina 0.2% e di evitare lo spazzolamento meccanico dei denti adiacenti. Si programmava la rimozione delle suture dopo 14 giorni, mentre la membrana veniva delicatamente rimossa dopo 5 settimane dall’installazione, semplicemente utilizzando una pinzetta collage senza anestesia. Si notava la perfetta epitelizzazione dell’alveolo sottostante (Fig. 6), così come la completa chiusura del tragitto fistoloso.
Quattro mesi dopo l’estrazione, si effettuava un’incisione crestale e intrasulculare ai denti adiacenti a tutto spessore e si misuravano, nuovamente, le dimensioni orizzontali della cresta ossea esposta (Fig. 7), quindi si inseriva un impianto dentale conico con superficie SLA Active (BLX, Straumann) (Fig. 8).
L’impianto raggiungeva elevati valori di stabilità primaria con un torque maggiore di 35 Ncm e si adottava un protocollo di guarigione transmucosa (Fig. 9), con successiva protesizzazione con corona singola avvitata dopo 4 settimane (Fig. 10).



Discussione
La membrana in d-PTFE possiede dei pori di soli 0.2 µm, che non permettono ai batteri di filtrare e permettono quindi un approccio “open healing”, lasciando la membrana esposta, senza il bisogno di una chiusura primaria del lembo al di sopra di essa11. Ciò permette al clinico di preservare l’ampiezza della gengiva cheratinizzata esistente (non dovendo scollare ampi lembi) e di ottenere una sua crescita nei siti estrattivi e nei siti di innesto implantare. La preservazione dell’ampiezza di gengiva cheratinizzata avviene in virtù del fatto che i margini del lembo vengono lasciati nella loro naturale posizione anatomica, piuttosto che portati a coprire l’alveolo11. Hoffman e colleghi12 hanno evidenziato come la membrana in d-PTFE posizionata per 4 settimane, anche se utilizzata senza riempitivi, sia in grado di preservare lo spessore e l’altezza dell’alveolo. Tuttavia, nei casi in cui erano presenti aree non sostenute si verificava un collasso della membrana stessa che inficiava il grado di mineralizzazione ossea. Un prolungato periodo di mantenimento della membrana è, pertanto, importante poiché in 4 settimane si osserva la presenza di tessuto osteoide in via di mineralizzazione, e, dopo 2 settimane dalla rimozione della membrana, l’epitelizzazione sovrastante il tessuto connettivo denso. La presenza di gengiva cheratinizzata è molto importante per il mantenimento della salute implantare13, 14. Una sua assenza è stata associata ad un maggiore accumulo di placca, infiammazione, recessioni gengivali e conseguente perdita di attacco osseo13, 14. Le ricerche hanno confermato che le membrane in d-PTFE possono essere utilizzate in modo predicibile per aumentare le dimensioni del tessuto cheratinizzato, in previsione di un successivo posizionamento implantare. La caratteristica di non dover effettuare delle incisioni di rilascio per ricoprire la membrana, lasciandola esposta, assicura la posizione originale della linea muco-gengivale e, di conseguenza, la preservazione della quantità di gengiva aderente cheratinizzata sul versante vestibolare e linguale11,15. L’innovazione dell’uso di Permamem nelle tecniche di socket preservation è dovuta alla combinazione dei vantaggi delle membrane riassorbibili e non riassorbibili. Grazie alla sua facile manipolazione, permette al clinico un intervento rapido e riproducile, senza dover ricorrere a dispositivi di posizionamento (pin metallici). Possiede un potente effetto barriera senza la preoccupazione di dover ricorrere ad una seconda fase chirurgica, ascrivibile semplicemente ad una rimozione tramite pinze College. I suoi piccoli pori non permettono la filtrazione batterica quindi è possibile utilizzare un approccio “open healing” senza temere l’infezione della ferita. In ultima analisi, Permamem, può essere utilizzata senza riempitivo poiché fa da “tappo” alla ferita sottostante, il che permettere di poter beneficiare del più potente e prezioso dei materiali rigenerativi: il sangue.
L’utilizzo di un impianto conico con una doppia spira molto aggressiva, come l’impianto BLX, ha consentito di ottenere una elevata stabilità primaria e di anticipare il carico protesico definitivo anche in un sito post-estrattivo posteriore nell’arcata superiore dove ci si aspettava una scarsa densità ossea.

Conclusioni
In conclusione, questo approccio consente, nei casi in cui sia controindicato un impianto immediato, di ripristinare una corretta morfologia ossea per l’inserimento implantare, diminuendo il tempo di attesa dopo una procedura di preservazione alveolare, ottenendo elevati valori di stabilità primaria e consentendo un carico protesico anticipato, con un notevole risparmio di tempo per il paziente.


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