Introduzione
Le protesi full-arch supportate da impianti sono considerate un’opzione predicibile per la riabilitazione dei mascellari atrofici, fornendo stabilità, funzione, estetica e migliorando la qualità della vita ai pazienti^{1, 2}. Tuttavia, la gravità dell’atrofia ossea, proprio per mancanza di un volume alveolare adeguato, spesso rende necessarie procedure ricostruttive prima del posizionamento degli impianti³. Rispetto al passato, dove questi pazienti erano trattati mediante innesti ossei “a blocco” di tipo onlay, con necessità di importanti prelievi di osso autologo da sedi intra- o più spesso extra-orali, oggigiorno sono state introdotte tecniche molto meno invasive e più predicibili in termini di successo implantare a breve, medio e lungo termine, quali la rigenerazione ossea guidata (GBR)^{4, 5}.

Nell’ambito della GBR, sono stati proposti numerosi approcci clinici, tutti basati sull’uso di osso autologo e/o sostituti ossei in combinazione con membrane riassorbibili o non riassorbibili, che consentono l’esclusione dei tessuti durante la fase di guarigione per promuovere la rigenerazione ossea^6-8. Le membrane non-riassorbibili in PTFE rinforzate in titanio sono state da sempre considerate il gold standard nella GBR dei difetti più severi, ma in caso di esposizione comportano un rischio significativo di infezione, che può compromettere la rigenerazione⁹; d’altra parte, le membrane riassorbibili, a causa della loro insufficiente capacità di mantenere lo spazio, non sono adeguate per difetti severi, a meno che non siano associate a griglie in titanio^{10, 11}. Tuttavia, è noto che la modellazione manuale delle griglie in titanio non è una procedura semplice ed errori di modellazione possono determinare un rischio di esposizione anche elevato.

Tale problema è stato risolto dalle tecnologie digitali del CAD/CAM e del laser-sintering, che permettono di realizzare griglie in titanio customizzate, semplificando le procedure chirurgiche e riducendo i tempi operativi^12-14. Queste griglie, costruite sui dati CBCT del paziente, consentono la rigenerazione ossea verticale e/o orizzontale con alta precisione, e diversi studi clinici ne hanno dimostrato l’efficacia^15-17. Anche a livello istologico e istomorfometrico, alcuni studi confermano che tale approccio permette di ottenere nuovo osso in grado di supportare efficacemente il carico funzionale degli impianti^{18, 19}. Oltretutto, recentemente è stato osservato che l’applicazione di gel a base di polinucleotidi e acido ialuronico può migliorare la guarigione tissutale, determinando una migliore rigenerazione ossea e introducendo il concetto della biorigenerazione^{20, 21}. Questo case report descrive un intervento di rigenerazione ossea in una paziente con mandibola atrofica edentula, eseguito attraverso un approccio integrato con work-flow digitale, basato su griglia in titanio customizzata full-arch, bio-rigenerazione ossea e tissutale, e chirurgia computer guidata associata a carico immediato, al fine di mostrare come le nuove tecnologie e i nuovi materiali permettano di semplificare e di ottimizzare il trattamento di casi complessi.

Caso clinico
Una paziente di 64 anni si è presentata alla nostra attenzione per valutare una riabilitazione fissa a livello della mandibola. Si esegue un inquadramento diagnostico mediante un esame anamnestico, un esame clinico, un esame radiografico di primo livello ovvero ortopantomografia (OPT) e uno di secondo livello ovvero tomografia computerizzata (CBCT), al fine di valutare tridimensionalmente i volumi ossei disponibili per una eventuale riabilitazione implanto-protesica. Dal punto di vista anamnestico, la paziente presenta ipertensione arteriosa gestita con farmaci anti-ipertensivi e osteoporosi inizialmente trattata con bifosfonati e, successivamente, con vitamina D. Dal punto di vista clinico e radiografico, il mascellare superiore è stato precedentemente trattato con una protesi full-arch supportata da impianti, preceduta da una rigenerazione ossea orizzontale; mentre la mandibola è caratterizzata da una edentulia totale associata a un’atrofia ossea con una componente orizzontale che interessa il processo alveolare nella zona intra-foraminale e una componente verticale, nella zona retro-foraminale, a livello del quarto e sesto sestante (Figg. 1, 2). Data la presentazione del caso, sono state considerate due possibili soluzioni (Fig. 3): Soluzione A prevede due interventi chirurgici distinti, di cui il primo consistente in una rigenerazione ossea tridimensionale, sia orizzontale che verticale, di tutta la cresta alveolare (T0); e il secondo consistente nell’inserimento di 6 impianti dritti ed eventuale carico immediato di una protesi full-arch (T1).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Questa soluzione avrebbe determinato una riabilitazione completa di tutta l’arcata, priva di cantilever distali, il mantenimento/ripristino della corretta profondità del fornice, e conseguentemente il migliore mantenimento igienico degli impianti. Soluzione B prevede un unico intervento chirurgico, consistente in un’osteotomia resettiva completa del processo alveolare, livellamento dell’osso basale, inserimento di 4 impianti, di cui due dritti e due tiltati a 30°, e eventuale carico immediato. Questa soluzione avrebbe permesso minori costi economici, una sola seduta chirurgica, e tempi di trattamento minori, ma avrebbe determinato una riabilitazione ad arcata accorciata a 10 elementi e presenza di cantilever distali, per l’impossibilità di distalizzare e tiltare molto gli impianti distali, una riduzione significativa della profondità del fornice, e conseguentemente aumento della difficoltà delle manovre di mantenimento igienico degli impianti. Successivamente alla descrizione delle 2 opzioni, in accordo con la paziente, è stata scelta la soluzione A, il cui piano di trattamento è stato organizzato e programmato attraverso un flusso digitale completo, comprendente una rigenerazione ossea mediante griglia in titanio CAD/CAM customizzata, una chirurgia computer-guidata con carico immediato dopo 6 mesi, e una protesizzazione definitiva dopo altri 6 mesi. A partire dai file .DICOM dell’esame CBCT, è stato progettato prima l’aumento del volume osseo mandibolare e poi la griglia 3D customizzata in file formato .STL (Yxoss CBR, ReOss), in modo da aumentare in senso orizzontale la zona intra-foraminale e in senso verticale la zona retro-foraminale, per il successivo inserimento protesicamente guidato degli impianti (Fig. 4). Dopo antibiotico-profilassi con Amoxicillina + Ac. Clavulanico 2 g e anestesia con Articaina 4% + adrenalina 1:100.000, è stata eseguita un’incisione centro-crestale dividendo la mucosa cheratinizzata in due parti uguali e due incisioni di scarico verticali nella zona posteriore. Si è proceduto con la scheletrizzazione completa della mandibola e di tutto il processo alveolare, dalla zona retromolare destra alla zona retromolare sinistra, con esposizione e isolamento dei due forami mentonieri (Fig. 5).

Fig. 4

Fig. 5

È stato quindi eseguito il prelievo di osso autologo dal mento e dai 2 rami mandibolari mediante bone scraper (Safescraper, META), eseguendo anche una decorticalizzazione del processo alveolare a livello della zona da rigenerare in modo da favorire i processi di osteogenesi. È stata poi eseguita la fase di mobilizzazione/passivazione del lembo vestibolare mediante incisione periostale superficiale per separare il piano mucoso da quello sottomucoso e muscolare, e una mobilizzazione/passivazione del lembo linguale mediante dissezione del piano mucoso da quello muscolare (muscolo miloioideo) a livello del pavimento orale, durante il quale sono stati esposti anche i due nervi linguali (Fig. 6). A questo punto, è stato preparato il materiale da innesto attraverso il mescolamento di 50% di osso autologo e 50% di osso bovino deproteinizzato (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma), successivamente idratato con gel a base di polinucleotidi e acido ialuronico (Regenfast, Officina Bio-farmaceutica Mastelli); ed è stato successivamente utilizzato per riempire la griglia in titanio CAD/CAM customizzata (Yxoss CBR, ReOss), prelevata direttamente dalla doppia busta sterile (Fig. 7).

Fig. 6

Fig. 7

La griglia è stata quindi inserita al livello mandibolare e posizionata in sito raggiungendo la posizione programmata; dopo aver verificato la corretta posizione e la stabilità intrinseca, la griglia è stata stabilizzata con 6 mini-viti da osteosintesi (BT SCREW, BTK), 2 a livello disto-crestale e 4 a livello buccale (Fig. 8). Al di sopra della griglia, sono state applicate 2 membrane riassorbibili in collagene nativo (Geist- lich Bio-Gide, Geistlich Pharma), che sono state fissate mediante chiodini in titanio (Smartact pin evo, Meta) applicati con manipolo meccanico (Smartact evo, Meta) e unite a livello della linea mediana mediante una sutura riassorbibile 6/0. Infine, è stata eseguita una chiusura di prima intenzione dei lembi chirurgici con tecnica a doppio strato, costituita da una linea di punti a materassaio orizzontale e una linea con tecnica di Laurell-Gottlow modificata e punti a X, usando una sutura 6/0 mono-filamento elastico riassorbibile (Serafast, Serag Wiessner) (Fig. 9). Nei giorni successivi all’intervento, la paziente ha continuato una terapia antibiotica con Amoxicillina + Ac. Clavulanico 1 g 3 volte/die in associazione a una terapia con Ibuprofene 600 mg. La paziente ha riportato una riduzione della sensibilità cutanea a livello della zona innervata dal n. mentoniero, che è durata poco più di 2 settimane e che si è risolta spontaneamente senza terapia farmacologiche (ipoestesia transitoria).

Fig. 8

Fig. 9

Dopo un periodo di 6 mesi, è stata eseguita una nuova CBCT con tecnica a doppia scansione (paziente e nuova protesi totale) per valutare il volume osseo rigenerato, pianificare l’inserimento degli impianti, e realizzare la protesi provvisoria per il carico immediato (Fig. 10). A partire dai files .DICOM è stato ottenuto un modello 3D in file formato .STL sia della mandibola con il volume osseo aumentato che della protesi stessa, che hanno permesso il corretto inserimento degli impianti secondo i principi dell’implantologia protesicamente guidata, considerando di inserire gli impianti a livello sub-crestale di circa 1 mm, sfruttando un software di chirurgia implantare (Opera, BTK; RealGUIDE, 3DIEMME) (Fig. 11). Ciò ha permesso di realizzare 2 dime a supporto osseo per la chirurgia computer-guidata e una protesi full-arch per il successivo carico immediato (Fig. 12). Si è proceduto quindi con la seconda chirurgia, che ha previsto un’incisione simile alla precedente, il sollevamento a tutto spessore del lembo vestibolare e linguale e la scheletrizzazione della mandibola fino a ottenere la completa esposizione della griglia in titanio. Si è poi continuato con l’osteotomia per liberare la griglia dall’osso neo-formato che la ricopriva nelle parti più periferiche e con la rimozione dei pin di titanio e delle mini-viti da osteosintesi; infine, per rimuovere facilmente la griglia, è stata eseguita la separazione della porzione vestibolare da quella linguale mediante l’apertura della linea di frattura crestale, detta anche “cracker line”.

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

Una volta rimossa la griglia, è stato possibile osservare direttamente il nuovo volume osseo rigenerato sia in senso orizzontale che in senso verticale (Fig. 13). Si è quindi proceduto al posizionamento della dima chirurgica a supporto osseo e alla preparazione dei 6 siti implantari, precedentemente pianificati digitalmente sul software, seguendo la sequenza di frese calibrate. Gli impianti (IS+, BTK) sono stati inseriti in posizione #46, #44, #42, #32, #34 e #36 come da pianificazione implanto-protesica (Figg. 14, 15). Al fine di proteggere l’osso neo-formato e di aumentare l’ampiezza della mucosa cheratinizzata è stato scelto di applicare a livello crestale una matrice in collagene (Geistlich Mucograft, Geistlich Pharma), stabilizzata mediante l’inserimento di 6 multi-unit-abutment di 3 mm di altezza (BT4, BTK). Al di sopra di essi, sono stati avvitati 6 abutment provvisori in titanio, che sono stati poi successivamente utilizzati per bloccare la protesi a carico immediato (Fig. 16). Prima delle procedure protesiche, i lembi chirurgici sono stati chiusi soltanto parzialmente con punti a materassaio orizzontale per avere una guarigione di seconda intenzione, al fine di aumentare l’ampiezza del tessuto cheratinizzato. Siccome tutti gli impianti hanno raggiunto una stabilità primaria maggiore di 35 Ncm, si è proceduto con la fissazione della protesi provvisoria in PMMA full-arch, realizzata già prima della chirurgia implantare sulla base della progettazione virtuale, cementandola ai monconi provvisori direttamente nel cavo orale del paziente in modo da ottimizzare l’occlusione, oltre che la passività della riabilitazione protesica (Fig. 17).

Fig. 13

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Risultati
Dopo 6 mesi, sono stati eseguiti gli esami radiografici, quali radiografie endorali di controllo, al fine di valutare i livelli ossei peri-implantari, ed è stato verificato lo stato di salute degli impianti e dei tessuti molli peri-implantari (Fig. 18). È quindi stata verificata e confermata l’osseointegrazione di tutti gli impianti mediante torque reverse a 35 Ncm ed è stato valutato lo stato di salute degli impianti mediante sondaggio peri-implantare. Quindi, si è proceduto con la finalizzazione della riabilitazione implanto-protesica con la consegna di una protesi full-arch definitiva in titanio-composito avvitata su impianti (Figg. 19, 20). Gli ulteriori esami radiografici, OPT e radiografie endorali di controllo dopo 1 anno dalla consegna della protesi definitiva, mostrano il mantenimento dei livelli ossei peri-implantari e del volume osseo rigenerato, confermando così lo stato di salute degli impianti stessi (Fig. 20).

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Conclusioni
Il caso dimostra come l’uso di un approccio digitale con griglia in titanio customizzata e la chirurgia computer-guidata, combinato con la biorigenerazione, abbia consentito la ricostruzione del volume osseo e l’inserimento degli impianti in posizioni protesicamente guidati. La presenza di un adeguato volume osseo e di tessuto cheratinizzato attorno agli impianti sono aspetti fondamentali per garantire il successo della riabilitazione implanto-protesica.

Ringraziamenti
Gli autori vogliono ringraziare i dott. Erida Elezi e dott. Albi Elezi (Studio Elezi, Mantova, Italy), oltre che all’odt. Davide Aroldi (Dental Med, Mantova, Italy), che hanno contribuito nella realizzazione e nella consegna delle riabilitazioni protesiche provvisoria e definitiva.

Bibliografia

1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:232-236.
2. Reissmann DR, Dard M, Lamprecht R, Struppek J, Heydecke G. Oral health-related quality of life in subjects with implant-supported prostheses: A systematic review. J Dent. 2017;65:22-40.
3. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:237-59.
4. Urban IA, Montero E, Monje A, Sanz-Sánchez I. Effectiveness of vertical ridge augmentation interventions: A systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2019 Jun;46 Suppl 21:319-339. doi: 10.1111/jcpe.13061. PMID: 30667522.
5. Cucchi A, Bettini S, Fiorino A, Maglio M, Marchiori G, Corinaldesi G, Sartori M. Histological and histomorphometric analysis of bone tissue using customized titanium meshes with or without resorbable membranes: A randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2024 Jan;35(1):114-130.
6. Omar, O., Elgali, I., Dahlin, C., & Thomsen, P. Barrier membranes: More than the barrier effect? Journal of Clinical Periodontology, 2019;46(S21), 103–123.
7. Soldatos, N. K., Stylianou, P., Koidou, P., Angelov, N., Yukna, R., & Romanos, G. E. Limitations and options using resorbable versus non resorbable membranes for successful guided bone regeneration. Quintessence International. 2017;48(2), 131–147.
8. Zhang, M., Zhou, Z., Yun, J., Liu, R., Li, J., Chen, Y., Cai, H., Jiang, H. B., Lee, E. S., Han, J., & Sun, Y.. Effect of different membranes on vertical bone regeneration: A systematic review and network meta-analysis. BioMed Research International, 14(2022), 7742687.
9. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants - a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol. 2009 Autumn;2(3):167-84.
10. Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C, Corinaldesi G. Evaluation of complication rates and vertical bone gain after guided bone regeneration with non-resorbable membranes versus titanium meshes and resorbable membranes. A randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Oct;19(5):821-832.
11. Cucchi A, Bettini S, Ghensi P, Fiorino A, Corinaldesi G. Vertical ridge augmentation with Ti-reinforced dense polytetrafluoroethylene (d-PTFE) membranes or Ti-meshes and collagen membranes: 3-year results of a randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2023 Apr;25(2):352-369.
12. Seiler M, Kämmerer PW, Peetz M, Hartmann A. Customized lattice structure in reconstruction of three-dimensional alveolar defects. Int J Comput Dent. 2018;21(3):261-267.
13. Ciocca L, Lizio G, Baldissara P, Sambuco A, Scotti R, Corinaldesi G. Prosthetically CAD-CAM-Guided Bone Augmentation of Atrophic Jaws Using Customized Titanium Mesh: Preliminary Results of an Open Prospective Study. J Oral Implantol. 2018 Apr;44(2):131-137.
14. Cucchi A, Giavatto MA, Giannatiempo J, Lizio G, Corinaldesi G. Custom-Made Titanium Mesh for Maxillary Bone Augmentation With Immediate Implants and Delayed Loading. J Oral Implantol. 2019 Feb;45(1):59-64. doi: 10.1563/aaid-joi-D-18-00141. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30091941.
15. Milinkovic I, Cordaro L. Are there specific indications for the different alveolar bone augmentation procedures for implant placement? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(5):606-625.
16. Sagheb K, Schiegnitz E, Moergel M, Walter C, Al-Nawas B, Wagner W. Clinical outcome of alveolar ridge augmentation with individualized CAD-CAM-produced titanium mesh. International journal of implant dentistry. 2017;3:36.
17. Chiapasco M, Casentini P, Tommasato G, Dellavia C, Fabbro MD. Customized CAD/CAM titanium meshes for the guided bone regeneration of severe alveolar ridge defects: Preliminary results of a retrospective clinical study in humans. Clinical oral implants research 2021: 32: 498–510.
18. Dellavia C, Canciani E, Pellegrini G, Tommasato G, Graziano D, Chiapasco M. Histological assessment of mandibular bone tissue after guided bone regeneration with customized computer-aided design/computer-assisted manufacture titanium mesh in humans: A cohort study. Clinical implant dentistry and related research 2021: 23: 600–611.
19. Hartmann A, Hildebrandt H, Younan Z, Al-Nawas B, Kämmerer PW. Long-term results in three-dimensional, complex bone augmentation procedures with customized titanium meshes. Clin Oral Implants Res. 2022 Nov;33(11):1171-1181.
20. Colangelo, M. T., Belletti, S., Govoni, P., Guizzardi, S. & Galli, C. A Biomimetic Polynucleotides–Hyaluronic Acid Hydrogel Promotes Wound Healing in a Primary Gingival Fibroblast Model. Appl Sci. 2021; 11, 4405.
21. Beretta M, Manfredini M, Dellavia CPB, Pellegrini G, Maiorana C, Poli PP. Xenograft Combined with a Mixture of Polynucleotides and Hyaluronic Acid (PNs-HA) for Horizontal Alveolar Bone Regeneration: Clinical and Histologic Assessments in a Case Series. Int J Periodontics Restorative Dent. 2024 Feb 16;0(0):1-23. doi: 10.11607/prd.7042. Online ahead of print.