La guarigione delle ferite post estrattive o di altre procedure chirurgiche si associa a processi biologici ben noti. Immediatamente dopo la rimozione del dente dall’alveolo, infatti, il sangue affluisce al sito estrattivo e da quel momento viene attivata la coagulazione grazie a fattori sia intrinseci che estrinseci. L’organizzazione del coagulo ha inizio nelle prime 48 ore anche per dilatazione capillare nel legamento parodontale residuo, per migrazione leucocitaria e per formazione di uno strato di fibrina. Nella prima settimana dall’inizio del coagulo si forma una struttura provvisoria ricca di cellule infiammatorie. L’epitelio ai margini della ferita si sviluppa pertanto dai bordi del coagulo.

La presenza di infiammazione può prolungare in modo significativo il processo di guarigione delle ferite dopo chirurgia orale, soprattutto per una condizione di stress ossidativo indotto o per alterata risposta immunologica. In questi casi si vengono a creare impedimenti anche alla stessa gestione clinica della ferita. Talora un processo di coagulazione incongruo è il primo step di una osteite alveolare localizzata che ha, di solito, una guarigione considerevolmente dilazionata: in assenza di una buona matrice di tessuto di granulazione, l’apposizione di tessuto osseo di neoformazione all’interno dell’alveolo avviene molto lentamente. L’alveolo resta infetto e parzialmente coperto di epitelio iperplastico.

È altrettanto evidente che in terapia chirurgica orale una corretta tecnica di suturazione dei tessuti permette un’appropriata cicatrizzazione, eludendo possibili infezioni post-chirurgiche. Tuttavia, le stesse suture possono trattenere biofilm batterici, che, proprio tramite il loro tragitto hanno la possibilità di colonizzare in profondità. La tipologia di sutura effettuata, sia per quel che riguarda il materiale utilizzato che la tecnica di realizzazione e rimozione, è un fattore importante per l’adesione di batteri al sito chirurgico.

Il rischio infettivo post-chirurgico può essere controllato, grazie ad alcune procedure pre-chirurgiche (rigoroso rispetto dell’asepsi nell’allestimento dell’area operatoria e dei materiali utilizzati, decontaminazione preliminare del cavo orale dei pazienti). Una sostanziale diminuzione della carica batterica aerobica e anaerobica si può ottenere con soluzione di povidione iodato, o all’1% di cetrimide o ancora grazie a irrigazioni con clorexidina 0,2%. Vi sono pareri contrastanti, invece, sulla efficacia di tali principi attivi, applicati in modo topico nei siti post-estrattivi del cavo orale, sia in relazione alla prevenzione di complicanze infettive, che in funzione del processo di guarigione e di eventuali sui imprevisti, prima fra tutte l’alveolite secca post-estrattiva¹. Questa patologia infiammatoria in cui la cavità alveolare appare vuota e secca, senza tessuto di granulazione induce dolore localizzato e perdurante, alitosi e linfoadenopatia. In tali pazienti, il preliminare coagulo tende a disgregarsi e si associa a una insufficiente formazione di tessuto di granulazione. La terapia indicata è sostanzialmente locale. Una manovra di cauto curettaggio e lavaggio alveolare va associata ad applicazioni quotidiane di principi attivi topici. I collutori a base di gluconato di clorexidina 0,2%, ma soprattutto manovre di delicato strofinamento utilizzando una garza imbevuta di clorexidina allo 0,12% (Digital Brush, Enacare, Micerium), utilizzati per una settimana, possono prevenire significativamente l’evenienza di patologia “dry socket”. Anche nella terapia dell’alveolite secca si può avere un buon risultato nel sollievo del dolore con clorexidina, ma solo se questa è posizionata in situ in modo stabile, per esempio grazie a spugnette di gelatina saturata di principio attivo oppure frammenti di Digital Brush (Enacare, Micerium) ritagliati delle dimensioni di un francobollo e applicati tipo cerotto per un rilascio efficace del principio attivo. È stata, infine, ipotizzata una riduzione di osteite alveolare post-operatoria con uso di gel di clorexidina a concentrazione sia 0,2% che 1%. Anche in questa ipotesi, l’azione antibatterica di un gel a base di clorexidina è efficace se riesce a impregnare le suture utilizzate, a condizione che tale gel sia a lento rilascio.

L’utilizzo di clorexidina, inoltre, si associa spesso all’insorgere di effetti collaterali indesiderati². Infine, la limitata o assente, azione cicatrizzante della clorexidina giustifica la ricerca di alternative terapeutiche a tale principio attivo. Alternative possibili in chirurgia orale post-estrattiva sembrano essere rappresentate da suture impregnate con un copolimero di acido glicolico e acido lattico o dall’impiego di olio ozonizzato. Recentemente sono stati testati alcuni oli essenziali applicati localmente sulle suture in siti estrattivi. Calendula officinalis e camelia sinensis hanno rilevato una attività antimicrobica nei confronti di batteri presenti sulle suture.

In una precedente ricerca clinica controllata, randomizzata e “a cieco”³ gli autori hanno valutato i livelli di crescita batterica complessiva e specifica all’interno dei fili di sutura, utilizzati nella pratica di chirurgia orale estrattiva nel breve periodo susseguente alle estrazioni dentali. Si è voluto verificare se l’applicazione di innovativi gel bioadesivi riuscisse a controllare la contaminazione batterica lungo le suture applicate, in paragone a un gel a base di clorexidina o alla semplice rimozione meccanica dei biofilm. Le suture, o parti di esse, prelevate sono state posizionate in un tubo sterile, etichettato con il codice del paziente di riferimento per la valutazione “a cieco”. I prelievi, conservati in frigorifero, sono stati poi inviati al laboratorio per l’esame di conta batterica complessiva e specifica. La valutazione microbiologica è stata effettuata con tecnica di “Polymerase Chain Reaction” (PCR) che prevede tre reazioni per ogni campione. La prima di esse quantifica l’ammontare totale di batteri, mentre la seconda identifica e quantifica i batteri del “complesso rosso” (P. Gengivalis, T. Forsythia, T. Denticola). La terza reazione infine mette in evidenza la presenza di Aggregatibacter Actynomicete-comitans, Fusobacterium Nucleatum, Campylobacter Rectus.

I risultati di quella indagine mettono in evidenza come i parametri relativi alla carica batterica totale e a quella delle specifiche tipologie batteriche hanno presentato una tendenza alla diminuzione sia nei casi trattati con gel clorexidina, sia nei casi trattati con Hobagel Plus (Hobama srl). Le medesime considerazioni valevano per l’Indice di Placca complessivo che non rilevava alterazioni significative. Nei confronti della componente batterica il trattamento aggiuntivo con clorexidina o con il nuovo gel bioadesivo induceva risultati sovrapponibili. Una rilevante variazione si osservava relativamente all’andamento di tre specifici parametri clinici (dolore, confort del paziente e tipo di guarigione) nel breve periodo (una settimana dopo l’intervento chirurgico). Dai dati raccolti, infatti, si è evidenziato come il dolore al contatto, lamentato dai pazienti, era ancora presente a una settimana, nell’87% dei casi trattati con clorexidina o con detersione puramente meccanica del sito. La percentuale si riduceva invece al 46% nei casi cui si era utilizzato il gel bioadesivo Hobagel Plus (Hobama srl). Un lieve disagio complessivo veniva descritto a una settimana nel 100% dei casi con sola detersione meccanica, rispetto all’87% dei casi trattati con clorexidina e al 46% dei casi trattati con gel bioadesivo. Quanto a un soddisfacente processo di guarigione, era evidenziabile nel 71% dei casi con Hobagel Plus (Hobama srl), rispetto al 54% dei casi trattati con clorexidina.

I risultati clinici ottenuti vanno interpretati sulla scorta della formulazione del nuovo gel che comprende un mix di varie sostanze. L’intensa bioadesività del prodotto è determinata non solo dal substrato lipofilo di molti componenti, ma soprattutto dall’originale mix di gomme e resine (sale misto Na/Ca del copolimero metil-vinil-etere e da carbossi-metil-cellulosa). L’attività antisettica è ottenuta con l’inserimento di citil-piridinio-cloruro 0,05% e di due oli essenziali (Melaleuca e Manuka) attivi su svariati batteri orali. Tali oli essenziali sono estratti dalle foglie di piante officinali della famiglia delle mirtacee, facilmente assorbiti e particolarmente ricchi di terpeni e trichetoni. L’effetto di riepitelizzazione dei tessuti si ottiene invece dalle peculiarità di altre sostanze tra cui, in primo piano, l’acido ialuronico a diverso peso molecolare. Il basso peso degli oligomeri della sostanza ne favorisce la penetrazione tissutale, la migrazione cellulare e la sintesi di ialuronato nativo; la componente ad alto peso, invece, idrata e stabilizza le cellule nel tessuto. Inoltre, il complesso “PVP-acqua ossigenata 0,1%” deterge e sanifica l’area chirurgica, mentre la presenza di allantoina, bisabololo e vitamina E garantiscono al gel una capacità lenitiva, anti-irritativa e anti-ossidante.

I dati raccolti dagli autori in una precedente indagine³ hanno evidenziato l’importanza di una consistente bioadesività degli aggiuntivi locali nella decontaminazione suturale in ambito orale. Questa evidenza era già stata descritta in precedenti lavori clinici. Mati et al.4 sottolineano come una tecnologia a rilascio lento consenta una presenza di principi attivi fino a 96 ore sulle suture orali, garantendo non solo azione antibatterica ma anche biocompatibilità. Cruz et al.⁵, a loro volta hanno dimostrato l’azione antisettica ottenuta con pomata adesiva su suture multi filamentose in seta post chirurgia maxillo-facciale.

Nel cavo orale, la bioadesività viene ottenuta grazie ai biopolimeri che, per la loro sicurezza, biodegradabilità e compatibilità, consentono non solo il rilascio dei principi attivi e la rigenerazione biomedica⁶, ma anche una efficace azione antibatterica del tutto sovrapponibile a quella dei gel di clorexidina 1%⁷. La presenza di acido jaluronico⁸, anche in associazione con perossido di idrogeno⁹, contribuisce ulteriormente ai processi rigenerativi e cicatriziali. L’utilizzo di Hobagel Plus (Hobama srl) in ambito chirurgico orale ha dimostrato la propria efficacia anche in altre indagini cliniche. Scotti et al.¹⁰, dopo averlo applicato in un gruppo di pazienti sottoposti a prelievi bioptici di lesioni orali, concludono che il gel mostra ottime capacità emostatiche, antisettiche, antidolorifiche e riepitelizzanti, costituendo pertanto una valida alternativa all’utilizzo di suture e clorexidina.

Anche nel trattamento avulsivo dei terzi molari inferiori, il gel bio-adesivo trova un efficace riscontro clinico: Anello et al.¹¹, infatti, hanno evidenziato una sovrapponibilità nell’azione di Hobagel (Hobama srl), in paragone a un gel clorexidina 0,5%, per quanto riguarda la percentuale di alveoliti e complicanze infiammatorie. Anche la percezione del dolore post-chirurgico da 3 a 7 giorni dall’intervento risultava adeguatamente controllato. Anche i risultati clinici, di queste ricerche indicano come l’applicazione di innovativi gel bioadesivi Hobagel 365, Hobagel Plus (Hobama srl) rappresentano una possibile ed efficace alternativa all’utilizzo di clorexidina, a seguito di trattamenti chirurgici odontoiatrici.

Le peculiarità di tali gel risiedono nel mix di principi attivi che li compongono. Tra di essi, il Citilperidinio cloruro, battericida molto attivo sui batteri gram+ e su alcuni gram-, che si associa a due oli essenziali (Melaleuca e Manuka) che, estratti da piante della famiglia delle Mirtacee, sono ricchi di terpeni e trichetoni, a forte azione non solo antisettica ma anche antinfiammatoria. La rigenerazione tissutale, dopo protocollo chirurgico, nel contesto del gel è favorita dalla presenza di acido ialuronico a diversi pesi molecolari, potenziato a sua volta dal perossido di idrogeno.

Gli oligomeri dell’acido ialuronico, in particolare, in virtù del loro basso peso molecolare, penetrano rapidamente nel tessuto trattato legando acqua e favorendo la proliferazione e migrazione fibroblastica. Il paziente che ha subito l’intervento chirurgico riceve un’azione lenitiva immediata sia per la presenza di bisabololo e allantoina, ma anche per il fatto che il gel, che è in forma anidra, aderisce, persiste e protegge i tessuti. I polimeri adesivi, in originale formulazione nascono da un mix di sali e resine naturali.

Fig. 1 - Applicazione clinica di Hobagel Plus (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Fig. 2 - Utilizzo di un trasportatore pe distribuire il gel sugli alveoli post estrattivi (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Fig. 3 - Alveoli post estrattivi di 3.6 e 3.7 (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Figg. 4-7 - Posizionamento progressivo di Hobagel PLUS, se ne apprezza la capacità di permanere nell’alveolo durante le fasi operative (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Figg. 4-7 - Posizionamento progressivo di Hobagel PLUS, se ne apprezza la capacità di permanere nell’alveolo durante le fasi operative (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Figg. 4-7 - Posizionamento progressivo di Hobagel PLUS, se ne apprezza la capacità di permanere nell’alveolo durante le fasi operative (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Figg. 4-7 - Posizionamento progressivo di Hobagel PLUS, se ne apprezza la capacità di permanere nell’alveolo durante le fasi operative (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

Fig. 8 - Guarigione a distanza di 15 giorni dove si evidenzia una epitelizzazione completa (Foto su gentile concessione del dott. Alberto Pispero).

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