INTERVISTE
04 marzo 2021

Cancro orale: la pandemia non blocchi gli screening e la prevenzione!

Il cancro orale è una malattia che continua a mietere vittime, insieme a tutte le neoplasie dell’orofaringe che costituiscono il 7° tumore più frequente e la 9° causa di morte per cancro in tutto il mondo. Di questo gruppo è il più frequente e rappresenta circa il 4% di tutti i tumori maligni nell’uomo e l’1% nelle donne. Temibile perché il tasso di sopravvivenza a cinque anni si aggira intorno al 50-60% e preoccupante perché la prognosi peggiora quando la malattia, non essendo stata intercettata in tempo, è progredita; il basso status socio-economico, l’età avanzata e il consumo di alcol e tabacco sono fattori di rischio nel 70% dei casi. Rispetto alla prevenzione e all’intercettazione dei primi sintomi, gli Odontoiatri e gli Igienisti dentali possono svolgere un ruolo molto importante applicando il cosiddetto “screening opportunistico”, mentre la divulgazione e la conoscenza di questa malattia spettano ad altri soggetti, tra cui le associazioni di categoria (Andi con l’Oral Cancer Day annuale nelle piazze italiane), i giornalisti scientifici e i siti dedicati alla salute (prevenzionetumori.eu). Molto si è fatto ma, purtroppo, in questa fase di Pandemia da Covid, l’Osservatorio Nazionale Screening ha registrato in Italia oltre 1 milione di esami in meno per i tre maggiori tumori (Utero, Mammella e Colon retto), come pure c’è stata una notevole diminuzione di invii di lesioni orali sospette da parte degli Odontoiatri ai centri di riferimento e quindi riduzione delle diagnosi precoci. Ne parliamo con uno dei massimi esperti in questo campo, il prof. Sergio Gandolfo che già negli anni ‘80, dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, si è specializzato in Odontostomatologia e in Oncologia a Torino. Socio fondatore e past president della SIPMO (Società Italiana di Patologia e Medicina Orale), dal 1990 ha diretto il Reparto di Patologia ed Oncologia Orale presso la Clinica Odontostomatologica delle Molinette e poi, dal 2007 al 2017, la Struttura Complessa Universitaria di Odontostomatologia del San Luigi di Orbassano.

Prof. Gandolfo, quali sono i numeri del cancro orale in termini di frequenza, incidenza, differenze di sesso e letalità?
Le neoplasie del cavo orale vengono solitamente associate a quelle dell’Orofaringe nelle valutazioni epidemiologiche. Insieme sono il 7° tumore più frequente e la 9° causa di morte per cancro in tutto il mondo, con circa 710.000 casi e 359.000 decessi all’anno. Va osservato che per la maggior parte di esse, vale a dire quelle localizzate nel cavo orale, nel palato molle e nella regione tonsillare, c’è una precisa responsabilità professionale da parte degli Odontoiatri in termini di prevenzione e intercettazione. Il carcinoma orale è la più frequente neoplasia di questo gruppo e rappresenta circa il 4% di tutti i tumori maligni nell’uomo e l’1% nelle donne, con un rapporto maschi/femmine di 2:1. In Italia l’incidenza media per gli uomini è di 8,44 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti e di 2,22 per le donne. Nelle aree industrializzate e nelle valli alpine è molto più diffuso: a Torino 10.7 per gli uomini e 3.1 per le donne, nelle Regioni del Nord-Est 14.0 per la popolazione maschile.
I tassi di sopravvivenza a cinque anni sono attualmente intorno al 50-60%. La prognosi peggiora se la malattia è avanzata, se lo status socio-economico è basso e per coloro che non sospendono stili di vita a rischio. I tumori orali e orofaringei sono fortemente associati al consumo di alcol e tabacco e i modelli di incidenza e mortalità per questi tumori riflettono in gran parte la diversa prevalenza di questi due fattori di rischio tra le diverse popolazioni. Va comunque detto che il 30% dei cancri orali non è correlato ad alcol e tabacco.

In che modo la prevenzione e la diagnosi precoce possono migliorare la prognosi di questa malattia così insidiosa?
Prevenzione e diagnosi precoce sono le principali armi che abbiamo per lottare contro queste neoplasie maligne. La prevenzione primaria consiste nell’informare la popolazione sui corretti stili di vita cominciando dalla scuola (no fumo, ridotto e fisiologico consumo di alcol, abbondante consumo di frutta e verdura, adeguate cure dentarie), nel ribadire l’importanza delle visite periodiche di controllo, nel consigliare e indirizzare i fumatori e i forti bevitori verso appropriati programmi di counselling. Questi programmi coinvolgono naturalmente gli Odontoiatri (molto importante e meritoria l’iniziativa Oral Cancer Day di ANDI) e gli Igienisti Dentali, insieme però a numerosi altri soggetti tra i quali tutti i sanitari, gli educatori, i giornalisti scientifici e le Associazioni che si occupano di salute (vedi ad es il sito prevenzionetumori.eu). Agli Odontoiatri, in particolare, spetta un ruolo importantissimo, che da soli possono svolgere: lo screening opportunistico.

In che cosa consiste esattamente lo screening opportunistico?
L’odontoiatra ha il dovere professionale e deontologico di:
• Saper visitare tutta la mucosa orale di tutti i pazienti allo scopo di rilevare la presenza di lesioni.
• Saper decidere quale, se e quando riferire la lesione individuata allo specialista (vi sono dei semplici percorsi standard che aiutano a risolvere il quesito in modo facile e alla portata di tutti).
• Saper riferire il caso ad una struttura adeguata senza avviarlo in percorsi sanitari dispersivi e non risolutivi.

Prof. Gandolfo, ci sono novità in questo campo? Quali consigli può dare?
Lo screening opportunistico è sufficiente e se fosse attuato da tutti i professionisti comporterebbe già una buona campagna di prevenzione a costo minimo. Bisogna evitare però di sottovalutare le lesioni nei non fumatori e/o non consumatori di alcolici (il 30% dei cancri orali non presenta questi fattori di rischio) e le lesioni nelle donne e nei giovani solo perché in queste persone sono meno frequenti. Sconsiglio di utilizzare i test aggiuntivi quali Blu di Toluidina, Chemiluminescenza o Autofluorescenza perché sono difficili da interpretare e possono creare problemi aggiuntivi di interpretazione o false certezze. Sconsiglio di utilizzare i test per rilevare la presenza di HPV perché non abbiamo alcun dato sicuro che ci permetta di interpretarli. Un discorso a parte deve essere fatto per i test citologici o la microbiopsia che sono certamente utili per migliorare lo screening opportunistico, ma per il loro uso corretto sono necessari una specifica preparazione e un adeguato addestramento su indicazioni e limiti.
Ci sono poi alcuni programmi che aiutano l’Odontoiatra a valutare la natura sospetta delle lesioni, come per esempio ha fatto la Società di Patologia e Medicina Orale (SIPMO) inserendo nel suo sito (www.sipmo.it) l’App gratuita Doctor Oral.

Possiamo affermare che, negli ultimi dieci o quindici anni, la gestione del cancro orale sia notevolmente migliorata?
I tassi di mortalità maschile dei tumori orali e faringei sono diminuiti costantemente dalla metà degli anni ‘80 nei paesi dell’Europa meridionale, come Francia, Italia e Spagna. Sicuramente perché sappiamo utilizzare meglio le varie modalità terapeutiche e le nuove tecnologie, in particolare i grandi progressi della diagnostica per immagini, le ricostruzioni 3D e la chirurgia ricostruttiva che ci permettono di realizzare un’asportazione del tumore più radicale e prima impensabile.
Tuttavia la riduzione del tasso di mortalità è dovuta prevalentemente alla prevenzione; lo dimostra il fatto che c’è una correlazione tra riduzione del tasso di mortalità e riduzione del consumo di tabacco e alcol, più evidente nella popolazione maschile ma non in quella femminile dove questi fattori di rischio sono in aumento. Quindi, purtroppo, la mortalità femminile non si è ridotta. Ci sono poi alcuni dati scientifici molto pesanti che dimostrano la correlazione tra riduzione del tasso di mortalità e gli screening per l’intercettazione di lesioni (Sankaranarayanan R Lancet 2005). Fortunatamente gli Odontoiatri stanno diventando sempre più consapevoli del loro ruolo e della importanza della screening opportunistico.

Abbiamo a disposizione studi scientifici recenti che mettano in correlazione cancro orale e pandemia da Covid-19?
Principalmente si segnala l’aumento delle diagnosi tardive e, conseguentemente, del tasso di mortalità legati alla pandemia; un altro pericolo segnalato è l’aumento del consumo di sigarette e l’abuso di alcolici durante il lockdown, quindi il rischio di una possibile crescita del numero dei casi; vi sono poi lavori scientifici che si soffermano sulla presa in carico e cura (Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale) che in tempo di Covid devono essere alternativi e specifici. Inoltre alcuni studiosi hanno ipotizzato che il Covid possa, in via teorica, comportarsi come un virus oncogeno per le cellule epiteliali della mucosa orale (Kar A, J Global Oral Health 2020;3(1):72-4.). È un capitolo completamente nuovo e destinato alla ricerca, quindi è troppo presto per parlarne.

Prof. Gandolfo, adesso con il Covid-19 si prevede una battuta d’arresto?
Certamente sì e il problema riguarda tutti i tumori; negli Stati Uniti c’è già stato un forte calo delle diagnosi di cancro dall’inizio della pandemia (Sharpless NE Science 19 Jun 2020. In Italia l’Osservatorio Nazionale Screening denuncia oltre 1 milione di esami in meno per i tre maggiori tumori (Utero, Mammella e Colon retto). Altro esempio, per causa Covid, sono le diagnosi di tumore alla prostata che si sono ridotte del 60% presso la Città della Salute di Torino. Sono tessere di un mosaico che ancora non possiamo leggere completamente ma che ci fanno intravedere la gravità della situazione.
Anche per il cancro orale ci sono gli stessi fondati timori espressi in precedenza (https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.104760) e sono già stati pubblicati i primi dati che evidenziano un’importante diminuzione delle diagnosi nei centri di riferimento. È stata inoltre segnalata una marcata riduzione di invii di lesioni sospette da parte degli Odontoiatri.
I motivi possono essere numerosi, per quanto mi riguarda ne evidenzierei due:
• I decreti governativi di quasi tutti i Paesi, e quindi anche quelli italiani, hanno fortemente limitato gli spostamenti delle persone, consentendoli per motivi legati alla salute ma intesi come gravi e urgenti. Inoltre la paura generata dalla pandemia stessa ha spontaneamente ridotto la richiesta di prestazioni sanitarie comprese quelle odontoiatriche.
• Nello stesso periodo vi è stata la necessità da parte di molti Odontoiatri di posticipare le procedure meno critiche, comportando così una consistente riduzione delle visite. L’odontoiatria italiana sia pubblica che privata non ha mai cessato la propria attività, limitandola però, nella fasi più critiche, alla gestione delle urgenze e di quelle prestazioni giudicate indifferibili dal sanitario e dal paziente. Questo ha permesso la maggior protezione possibile di operatori e pazienti nella fase acuta della pandemia, ma ha generato parecchi problemi per tutta una serie di patologie tra cui quelle oncologiche che solitamente nelle fasi iniziali (quelle che sono utili alla diagnosi precoce) sono asintomatiche.

La diagnosi tardiva diventerà un problema a livello nazionale man mano che l’Italia uscirà dalla fase di lockdown?
Il cancro orale è una malattia la cui prognosi è fortemente influenzata dalla tempistica della diagnosi e dell’intervento. In generale, prima si fa diagnosi e terapia, migliori sono i risultati. I tumori non diagnosticati in tempo verranno alla luce in una fase successiva e con prognosi peggiore. Mi aspetto pertanto un aumento delle diagnosi tardive con conseguenze sfavorevoli sulla vita e/o sulla qualità della vita dei pazienti.

Ritiene che ci sia la possibilità di rimediare, almeno in parte?
L’unico lato positivo che io riesco a scorgere in questa catastrofica pandemia è lo sviluppo e la velocizzazione delle attività da remoto tramite la rete. Un punto importante da sviluppare è l’istruzione virtuale dei pazienti e del grande pubblico riguardo ai segni clinici e ai fattori di rischio del cancro orale tramite siti web validi e affidabili; questo è un compito da delegare alle Società Scientifiche, alle Associazioni di categoria, alle pagine sanitarie di giornali, riviste e programmi televisivi. Anche i singoli Odontoiatri dovrebbero mettere queste informazioni sui loro siti personali, ormai molto diffusi.
Inoltre tutti gli operatori sanitari pubblici e privati dovrebbero essere incoraggiati ad utilizzare la telemedicina (Villa A, Oral Dis. 2020) per educare, intervistare ed esaminare i pazienti; ci sono molte applicazioni e/o social media che possono essere utilizzati per questo scopo, inclusi Zoom e Facebook.
Gli Odontoiatri potrebbero organizzare con i loro pazienti visite virtuali per follow-up, colloqui, esami clinici e persino counselling sulla cessazione delle abitudini a rischio. Da parte loro, i pazienti possono essere educati e incoraggiati a scattare varie fotografie delle loro bocche e inviarle ai dentisti a intervalli regolari. Questa è una grande occasione da sfruttare, e dovrà essere sfruttata, perché un simile network sanitario, nato in tempi di necessità, si rivelerà molto utile anche nei tempi successivi e non solo per il settore oncologico. Per essere operativi su larga scala sono però necessari investimenti per programmi informatici che solo i fondi europei possono incentivare.

Prof. Gandolfo, il cancro orale è frequente ma poco conosciuto. Cosa ritiene che i pazienti debbano sapere per averne almeno il sospetto?
Secondo me ogni Odontoiatra o Igienista Dentale dovrebbe comunicare ai propri pazienti queste semplici informazioni (a voce, con una locandina in sala d’aspetto o sul sito web).
Consultare il proprio Odontoiatra di fiducia se si è portatori di una ferita o una crescita o un cambiamento di colore in bocca che dura più di 15 giorni (non importa se sia stata curata o no). Questo vale per:
• le lesioni che non fanno male, di cui ci si è accorti casualmente; si segnala che il cancro della bocca inizia senza dolore
• le lesioni che si attribuiscono alle protesi; si segnala che il cancro della bocca può insorgere intorno o sotto alle protesi e assomigliare a qualsiasi banale infiammazione.
Chiunque abbia più di 40 anni dovrebbe sottoporsi regolarmente a visite annuali di prevenzione presso il proprio Odontoiatra di fiducia, soprattutto se si è esposti ad un maggior rischio di ammalarsi, come è il caso di fumatori, consumatori di alcol, persone con scadenti cure dentarie e/o protesi non adeguate, portatori di malattie infiammatorie croniche della bocca, tra cui il Lichen orale.

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