Abstract
Lo scopo del presente articolo è illustrare che l’esame ecografico può assurgere al ruolo di protagonista nella programmazione, nell’esecuzione e nel controllo dei piani di trattamento di medicina estetica del volto nei più moderni studi odontoiatrici. L’autore ha limitato al massimo l’esposizione di immagini ecografiche riservandosi invece di illustrare approfonditamente le caratteristiche degli apparecchi e delle sonde utilizzati nella medicina estetica del viso e del sorriso. Il presente, pertanto, assume il significato di una importante nota informativa e costituisce un passo preliminare fondamentale per una formazione meticolosa cui l’odontoiatra dovrà necessariamente rivolgersi per l’esecuzione e la comprensione degli esami ecografici di routine.

Introduzione
L’incremento dei casi di medicina estetica mininvasiva negli studi odontoiatrici ha posto in risalto l’utilità dell’esame ecografico nella programmazione, nell’esecuzione e nel follow up dei casi clinici. Le sonde lineari ad alta frequenza - componenti fondamentali dei moderni sistemi di rilevamento portatili - concedono agli operatori la possibilità di eseguire esami ecografici di elevata qualità che risultano di indubbio vantaggio:

• nell’analisi delle strutture dei distretti del volto;
• nell’esecuzione dei piani di trattamento sotto guida ecografica;
• nel follow up dei casi clinici nel periodo postoperatorio.

L’impreparazione dell’odontoiatra a un approccio efficace all’esame ultrasonico è stata fino ieri un ostacolo alla diffusione di questa straordinaria metodica, un ostacolo oggi superato per merito della implementazione di metodiche mirate al rilevamento delle più piccole immagini ecografiche e alla comprensione del loro significato che hanno permesso a questo specialista non soltanto un approccio fiducioso all’esame ma hanno anche fornito chiarimenti esaustivi alle molte perplessità riguardanti i piani terapeutici finalizzati all’aumento dei volumi, alla modulazione della contrazione dei muscoli mimici e alla trazione ed all’idratazione dei tessuti molli del volto. La formazione dell’odontoiatra all’esame ecografico è oggi possibile sia a livello universitario sia a livello privato e non deve destare alcuna preoccupazione legata né alle difficoltà esecutive dell’esame ultrasonico né alla comprensione dei dati rilevati.

L’apparecchiatura
Per l’esecuzione di un esame ultrasonico del volto l’odontoiatra dovrà dotarsi:

• di una sonda lineare attiva in wi-fi, ad elevata frequenza (non inferiore ai 20MHz) dotata delle funzioni utili al professionista (B mode, M mode, ecodoppler, regolazione dei contrasti, magnificazione dell’ago, misurazioni);
• di un tablet o di un computer o di un telefono cellulare cui inviare le immagini trasdotte dalla sonda;
• di una pasta conduttrice;
• di una matita dermografica.

Utilità pratiche
L’odontoiatra utilizzerà gli ultrasuoni per i seguenti motivi clinici:

• valutare le strutture sottocutanee dei vari distretti del volto;
• valutare gli spessori degli strati sottocutanei nei distretti del volto;
• valutare la presenza e l’eventuale azione di agenti volumizzanti;
• alutare l’eventuale azione di farmaci ad azione inibitrice delle attività muscolari contrattili;
• modificare in maniera mirata il risultato delle terapie volumizzanti;
• valutare e gestire gli eventi avversi;
• seguire in maniera mirata il follow up dei pazienti;
• valutare i momenti più idonei al mantenimento del risultato estetico raggiunto.

Valutare le strutture sottocutanee dei vari distretti del volto è un momento imprescindibile per ogni odontoiatra che, anche nei casi di medicina estetica mininvasiva, porti all’eccellenza dei risultati ma anche che tuteli il proprio operato distinguendolo dall’operato di altri. È per mezzo di questa valutazione che si identificano la localizzazione, la natura e l’entità di cure medicoestetiche pregresse di qualsiasi tipologia (filler, tossina botulinica, fili) (Fig. 1). Valutare gli spessori degli strati sottocutanei nei distretti del volto permette di implementare la proposta terapeutica con una valutazione accurata e predicibile delle dosi di dispositivo medico prescelto (filler o fili) permettendo di programmare il caso anche da un punto di vista quantitativo evitando gli effetti di una ipercorrezione. È possibile, infatti, mappare nei dettagli le parti del volto su cui l’odontoiatra interverrà per correggere l’inestetismo (Fig. 2). Valutare la presenza e l’eventuale azione di agenti volumizzanti consente all’odontoiatra di identificare la natura e l’azione di agenti volumizzanti impiantati nei tessuti del paziente e pertanto di indirizzare la sua scelta terapeutica. È mediante questa valutazione ultrasonica che si riconoscono inequivocabilmente la natura riassorbibile o non riassorbibile di terapie medicoestetiche pregresse o la presenza di agenti differenti dall’acido ialuronico nel dispositivo volumizzante che il paziente ha ricevuto in piani terapeutici precedenti (Fig. 3).

Fig. 1 - Posizionata la sonda (A) nel punto da analizzare si inviano gli US: l’immagine risultante permette di valutare la situazione anatomotopografica del distretto. È presente un compartimento residuo di acido ialuronico disteso in entrambi gli emilati del labbro inferiore (B).

Fig. 2 - Spessori medi dell’epidermide (valori in millimetri delimitati da cerchi di colore azzurro) e del derma (valori in millimetri delimitati da cerchi di colore rosso.

Fig. 3 - Residui di filler a base di acido ialuronico contenente granuli di idrossiapatite (A). Residui di filler contenente acido ialuronico senza aggiunta di altre sostanze (B).

Valutare l’eventuale azione di farmaci ad azione inibitrice delle attività muscolari contrattili per mezzo dell’esame ultrasonico significa puntualizzare il momento dell’azione della tossina botulinica valutando l’attività attuale dei muscoli iniettati (Fig. 4). Modificare in maniera mirata il risultato delle terapie volumizzanti che non sono giudicate soddisfacenti dal paziente o dall’operatore avvalendosi dell’attività litica della ialuronidasi significa avere la possibilità di modulare l’effetto correttivo dei migliori filler. Valutare e gestire gli eventi avversi. Riconosciuta una conseguenza, un effetto collaterale o una complicanza collegata all’intervento iniettivo è possibile che l’odontoiatra possa valutare la necessità di un intervento risolutore ed eseguirlo in maniera mirata sollevando il paziente e sé stesso da prognosi spesso molto gravi (Fig. 5). Seguire in maniera mirata il follow up dei pazienti per aggiungere sicurezza all’abilità esecutiva nel periodo postoperatorio. Con uno o più esami ecografici programmati in momenti successivi all’esecuzione del piano di trattamento è possibile seguirne il decorso non soltanto relativo al paziente ma anche del dispositivo medico impiantato o del farmaco iniettato così da valutarne la permanenza in loco, l’integrazione nel tessuto, la migrazione dal luogo iniziale d’impianto o l’entità della contrazione di muscoli che l’odontoiatra in fase programmatica aveva deciso di non coinvolgere nel piano di trattamento.
Valutare i momenti più idonei al mantenimento del risultato estetico raggiunto dopo aver constatato la permanenza dell’effetto correttivo oppure la sua prossima scadenza per mezzo dell’identificazione o meno del biomateriale iniettato o impiantato o del suo effetto (Fig. 6).

Fig. 4 - Attività muscolare contrattile ripresa al termine dell’effetto inibente della tossina botulinica.

Fig. 5 - Esempio di iniezione di ialuronidasi sotto guida ecografica in un fenomeno ischemico nella plica naso-geniena.

Fig. 6 - Follow up ecografico del periodo seguente l’iniezione di filler a base di acido ialuronico.

Fig. 7 - Le sonde utilizzate nel supporto ecografico del volto hanno una caratteristica comune: sono sonde caratterizzate da un terminale piatto.

Le sonde in commercio e la selezione da parte dell’odontoiatra
Le notevoli potenzialità di marketing della medicina estetica nella categoria degli odontoiatri hanno stimolato molte case produttrici a immettere nel mercato strumenti dotati di varie potenzialità: l’odontoiatra deve essere in grado di comprenderne le caratteristiche e di orientare la propria scelta verso quello in grado di soddisfare le proprie esigenze. La prima delle caratteristiche di una sonda ecografica utile per l’analisi del volto è la conformazione del suo terminale: deve essere piana così da inviare i fasci ultrasonici in direzione perpendicolare al piano cutaneo del volto cui sono indirizzati (Fig. 7). È di basilare importanza chiarire che sonde a elevata frequenza abbiano la capacità di rilevare le caratteristiche peculiari di componenti anatomiche strutturali e delle più varie nature presenti nel volto, in spessori di pochi centimetri, potenziale che non è appannaggio delle sonde a bassa frequenza che, invece non possono rilevare immagini dettagliate a pochi millimetri di profondità dal piano cutaneo.

Alla luce di quanto sopra l’odontoiatra che esercita la medicina estetica preferirà che nella sonda ultrasonica che utilizzerà siano presenti le seguenti funzioni:

1. La possibilità di identificare le componenti vascolari (ecodoppler ed eco-color doppler). Questa eventualità si avvera mediante la possibilità di una risoluzione a elevata frequenza (non minore di 20MHz). Valori di frequenza ancora più elevati (fino a 70MHz) consentono la visualizzazione della più piccola anatomia e fisiologia vascolare immaginabile:

• arterie e vene fino alla possibilità di valutarne la struttura submillimetrica dell’intima e della media;
• visualizzazione dei flussi arteriosi e venosi nelle zone di iniezione e di impianto dei dispositivi medici utilizzati e a distanza da questi.

2. La possibilità di identificare le componenti anatomiche più piccole. La capacità di rilevare le componenti anatomiche di piccole dimensioni richiede un’alta risoluzione ed una frequenza molto elevata. La sonda deve avere la possibilità di essere utilizzata per visualizzare:

• nervi (con frequenze fino a 70MHz);
• filler e fili (non meno di 20MHz);
• parotide e ghiandole accessorie del volto (non meno di 20MHz);
• lnfonodi (fino a 70MHz).

3. La possibilità di valutare le immagini muscoloscheletriche del volto (MSK) sia in fase statica sia in fase dinamica. Queste strutture sono situate nei primi 3 cm al disotto della superficie cutanea e sono target ideali per gli ultrasuoni a elevata frequenza (non meno di 20MHz). La sonda idonea agli scopi clinici dell’odontoiatra deve permettere di valutare:

• lo SMAS;
• lo strato muscolare nelle sue dimensioni e nelle sue particolarità strutturali;
• i limiti anatomici con le strutture confinanti: tessuto adiposo superficiale e profondo;
• le attività contrattili e di rilassamento dei muscoli presi in esame.

4. La possibilità di valutare l’anatomia della cute permettendo la valutazione:

• degli strati cutanei e sottocutanei (derma e ipoderma);
• di eventuali neoformazioni benigne, dubbie e maligne;
• dei follicoli piliferi;
• dei corpi estranei.

5. La possibilità di seguire l’ago o la cannula nel suo percorso sottocutaneo per mezzo della funzione di magnificazione di questi strumenti.

6. La possibilità di misurare con accuratezza sia le strutture anatomiche rilevate nei vari strati sottocutanei in 2D e possibilmente anche i volumi in 3D, sia la distanza fra la parte più esterna dell’epidermide e il punto di interesse.

7. La possibilità di inserire alcune note descrittive e simboli sulle immagini salvate.

8. La possibilità di selezionare a scelta, da un menu predefinito, una particolare tipologia di esami fra le molte funzionalità presenti (es. labbra, tempie, fronte, guancia…) e che differiscono fra loro per frequenza utilizzata e modalità di scansione.

9. La possibilità di esportare e condividere l’intero esame o le immagini selezionate.

10. La possibilità di personalizzare e ottimizzare un esame ultrasonico (colore, gain, risoluzione, profondità, frequenza, modo di scansione…) ai fini delle proprie esigenze.

11. La maneggevolezza della sonda unita alla precisione nell’esecuzione delle scansioni e la semplicità d’uso.

12. Ultima applicazione - utilissima e pertanto non di minore valore delle altre - è la possibilità di intervenire sugli eventi avversi risolvendoli. Conseguenze, effetti collaterali e complicanze (specie se vascolari) con la guida ultrasonica potranno - da un operatore ben formato - essere inequivocabilmente diagnosticate e gestite fino alla loro completa risoluzione.

Da quanto sopra è intuitivo sintetizzare che la conoscenza e l’interpretazione della metodica ultrasonica vanno di pari passo con l’esercizio clinico condotto su un’apparecchiatura valida. L’esame ecografico risulta davvero molto utile in fase diagnostica perché costituisce un valido mezzo per chiarire se siano stati effettuati trattamenti di medicina estetica volumizzanti in un periodo precedente alla nostra osservazione e - nel caso in cui questa anamnesi risulti positiva - è possibile anche risalire alla natura e alla composizione del filler infiltrato senza ricorrere a interrogazioni rivolte al paziente nel merito.
L’uso diagnostico degli ultrasuoni risulta anche estremamente positivo per misurare gli spessori dell’epidermide e del derma in vista di un piano di trattamento volumizzante affinché i filler a base di acido ialuronico siano dosati in rapporto alla disponibilità degli spazi misurati: le ipercorrezioni determinano una modifica dei lineamenti del volto sgradevole sia all’osservatore sia al paziente (…con le dovute eccezioni).

La guida ecografica nell’esecuzione delle terapie iniettive e infiltrative è estremamente gratificante perché unisce la certezza della buona esecuzione alla certezza dell’allontanamento di eventi avversi collegabili a errori umani. Questa metodica si esegue per mezzo della funzione di magnificazione dell’ago o della microcannula che consente all’operatore di seguire lo strumento utilizzato nel suo percorso sottocutaneo, di indirizzarlo nel target programmato ed evitare strutture anatomiche cruciali quali vasi, nervi, ghiandole e tessuti dove il dispositivo medico utilizzato non deve sconfinare.

Il follow up del paziente rappresenta così un momento non soltanto importante ai fini del benessere del paziente nel decorso postoperatorio ma anche un momento di verifica qualitativa della correzione degli inestetismi oggetto di trattamento. Infatti, oltre la verifica ultrasonica delle condizioni cliniche del paziente è possibile intervenire correggendo ulteriormente i risultati clinici ottenuti nel caso di insoddisfazione del paziente o dell’operatore stesso. In questi casi l’uso mirato della ialuronidasi in commercio può contribuire a modificarlo assecondando le desiderata di entrambi.

L’esame ultrasonico è il presente e il futuro della medicina estetica del viso perché – se ben usato – permette all’operatore di programmare, eseguire e controllare i principali protocolli terapeutici in assoluta serenità e con la più ampia garanzia di evitare, riconoscere e gestire gli eventi avversi sempre in agguato con la classica metodica blind.

Questo tema sarà affronto dal dott. Ippolito nel corso “La guida ecografica nella medicina estetica del volto” che si svolgerà a Pozzallo l’8 e il 9 Novembre. Per maggiori informazioni clicca QUI.

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