Introduzione
L’aumento volumetrico delle labbra è una tentazione e una passione fortissima per i pazienti e per noi operatori, a qualunque età. Rappresenta l’alpha e l’omega delle terapie estetiche dei tessuti molli del viso. Dall’eseguire i filler labbra, generalmente, partiamo e lì torniamo in un percorso di evoluzione continua di conoscenza delle tecniche e dei materiali e di adattamento ai trend del momento. Io stessa dopo quindici anni continuo a imparare elementi nuovi di anatomia e di valutazione e faccio esperienza con correzioni più avanzate (come la modulazione delle labbra nel sorriso o il miglioramento di asimmetrie importanti o cicatrici), che richiedono esperienza. La ragione è semplice: ciascuno, indipendentemente dal gender, desidererebbe avere un bel paio di labbra per porgere ai propri interlocutori un viso attraente. Labbra piene, di colorito uniforme e morbide valorizzano e accentuano il sorriso che è considerato un attributo di bellezza. Le labbra sono lo strumento del sorriso. I filler rappresentano, per la prima volta nella storia dell’umanità, un mezzo alla portata di tutti per soddisfare un bisogno di bellezza molto diffuso. Apparentemente semplice, con poco impegno anche economico e senza rischi.

Il trattamento filler alle labbra è facile e difficile
Tralascerò nella mia narrazione la “mostrificazione” delle labbra operata da chi in questi anni cercava un aumento volumetrico indiscriminato cedendo alle discutibili richieste di pazienti a loro volta pressati della moda social del “grande è bello”. Una moda che fortunatamente ha fatto meno danni in Italia dove, grazie alla nostra innata sensibilità estetica, gli operatori e i consumatori attenti scelgono piuttosto l’eleganza e la salvaguardia della salute.

Primum non nocere
Fino a una decina d’anni fa le tecniche per l’aumento volumetrico delle labbra erano essenzialmente due. Il risultato, tuttavia, non sempre era migliorativo in termini di piacevolezza o non corrispondeva appieno alle richieste del paziente. In risposta all’esigenza già molto presente di linee guida operative, insieme con molti autori, abbiamo cercato di sistematizzare i parametri dell’analisi delle forme e delle proporzioni del viso e delle labbra e le tecniche correttive per supportare una migliore capacità diagnostica e aumentare l’efficacia terapeutica (Fig. 1). Tuttavia, il filler labbra è ancora percepito come un mero riempitivo. Siamo attratti dai risultati eclatanti, ben visibili e possibilmente di lunga durata che connotano la bravura dell’iniettore. Labbra carnose sono l’accessorio indispensabile dell’apparecchiatura social e per ottenerle siamo disposti a dimenticare i rischi dell’impianto. Noi operatori ci formiamo minuziosamente sulla prevenzione delle complicanze ma siamo disposti a chiudere un occhio sul comportamento dei materiali nei tessuti, l’invasione della matrice extracellulare, l’interferenza con la normale funzione dei tessuti e delle cellule. La biologia però non mente e, con tempi variabili, i tessuti se trattati bene si mostrano in buono stato, o viceversa potremmo dover gestire dei problemi (difetti di perfusione, eccessiva deposizione di collagene di reazione, accumulo eccessivo di acido ialuronico cross linkato) (Fig. 2). Con il perfezionarsi delle conoscenze di anatomia, biologia e degli effetti dell’invecchiamento di tutto il viso sappiamo che i vermigli, che sono una zona di transizione tra l’esterno e l’interno della faccia, hanno un comportamento del tutto peculiare. Sono un’area dall’anatomia complessa e dalla struttura delicata che va conosciuta e rispettata. Il tessuto delle labbra giovani e sane è integro e non va violato (Figg. 3, 4).

Fig. 1 - Caso clinico.

Fig. 2 - Anatomia labbro in sezione. Nelle labbra giovani la parte marginale del muscolo Orbicolare termina tra mucosa del vermiglio e cute del labro assumendo, in sezione, un tipico aspetto a J, che forma il bordo del vermiglio o white roll. Nelle labbra invecchiate l’aspetto a J si perde verso una conformazione a I.

Fig. 3 - Anatomia vascolare.

Fig. 4 - Labbro in sezione sagittale: le aree colorate rappresentano la frequenza percentuale di localizzazione dell’arteria labiale. In verde lo strato sottocutaneo di maggior sicurezza per l’inoculazione di filler (presenza della SLA nel 5,3% dei casi).

Il filler può essere, al contrario, uno strumento di correzione altamente specializzato. Con pochi ml di filler poco cross linkato, iniettato superficialmente con tecnica lineare retrograda le labbra giovani possono essere esaltate con pochi rischi e minori danni tissutali (Fig. 5). Sì, perché il filler, come qualunque impianto allopatico è un trauma per i tessuti. Nello sviluppo della trattazione chiarirò le condizioni perché sia ben tollerato o addirittura possa espletare effetti di prevenzione e supporto dell’invecchiamento. I vermigli hanno proporzioni, spessore e forma geneticamente determinati con caratteristiche etniche differenti (Fig. 6). La forma e lo spessore caratteristici delle labbra, vermiglio e labbro bianco, sono determinate prevalentemente dal corpo del muscolo orbicolare, avvolti da una fascia e ricoperti da un sottile strato di tessuto adiposo finemente lobulato. Lo strato dermico è sottile (Figg. 7a, 7b). La posizione degli angoli della bocca è determinata:

• dall’equilibrio dinamico tra muscoli elevatori e muscoli depressori del complesso periorale, convergenti nell’ispessimento fibroso definito modiolo e posto lateralmente alle commissure labiali;
• dal supporto strutturale fornito dai denti e da piccoli cuscinetti di grasso laterale e centrale del labbro inferiore.

Fig. 5 - Caso clinico labbra giovani.

Fig. 6 - Variazione del rapporto tra labbro superiore e inferiore nelle differenti etnie.

Fig. 7a - Anatomia delle labbra in visione frontale: la peculiare alternanza tra zone in rilievo e depressioni conferisce tridimensionalità e sinuosità ai vermigli aumentandone l’attrattività. Nelle proporzioni ideali l’altezza del vermiglio superiore è circa 70-80% rispetto al vermiglio inferiore.

Fig. 7b - Anatomia delle labbra in visione sagittale: nel profilo ideale la linea curva di contorno che scende dal naso al mento segue un andamento sinuoso possibilmente senza linee dritte o angoli acuti. Nelle proporzioni ideali si prendono come riferimenti due linee: E-Line di Ricketts (linea rossa): la tangente al nasion e al pogonion cutaneo. Il vermiglio superiore è distante 2-4mm e l’inferiore 0-2mm. Linea di Legan e Burston (linea nera): la tangente a subnasale e pogonion. Il labbro superiore supera la linea di 3.5 mm, l’inferiore di 2,2 mm.

È importante nel determinare l’ampiezza delle labbra sul piano frontale (labbra larghe – labbra strette – labbra invecchiate), definirne la forma insieme alla porzione centrale dei vermigli, ed è determinante nel trasferire le emozioni:

• Commisure rivolte verso l’alto = positività, gioia, allegria.
• Commissure allargate in orizzontale = disappunto, disgusto.
• Commissure rivolte verso il basso = tristezza. Sono anche considerate le stigmate dell’invecchiamento (Fig. 8).

Culturalmente non accettiamo più l’idea di invecchiamento come decadimento e rinuncia a uno standard elevato di prestazioni professionali e sociali e in questo contesto si comprende bene la richiesta di ringiovanimento delle labbra e non solo (Fig. 9).

Fig. 8 - Caso clinico correzione commissure labiali.

Fig. 9 - Caso clinico.

Il protocollo per labbra perfette
Che terapia impostiamo di fronte alla richiesta più diffusa? “Vorrei aumentare le labbra, ma non le voglio troppo grandi!”. Durante il colloquio della visita raccomando di resistere alla tentazione di porgere subito lo specchio al nostro paziente e attendere che ci descriva in dettaglio cosa vorrebbe ottenere. Lo sforzo di raccontare a noi il proprio disagio, o desiderio, lo aiuta ad aumentare la propria consapevolezza e aiuta noi a verificare di aver capito bene le sue richieste ovvero a guidarlo nella direzione che riteniamo corretta. A volte ripetono “dottoressa mi affido a lei, lei è l’esperta!”. Quest’ultima è la condizione più a rischio di fraintendimenti: vuol dire che il paziente non ha chiarezza circa l’estetica che desidera per sé stesso e ha bisogno della nostra guida. A questo punto, con l’aiuto dello specchio, possiamo confermare di aver capito bene le richieste del paziente, che psicologicamente appaia in equilibrio, che le sue aspettative siano realistiche, e di poterle esaudire efficacemente. Nelle terapie estetiche il tempo dedicato alla comunicazione è cruciale e dobbiamo considerarlo come tempo operativo di pianificazione perché tutto riesca come desiderato. Anche per questa ragione questo tempo è assimilabile a una prestazione professionale operativa e va remunerato.

Per quanto seguiamo parametri di riferimento ideali in termini di proporzioni, nell’analisi e nell’impostazione del trattamento, non esiste un ideale applicabile a tutti e gli obiettivi della terapia devono essere concordati con il paziente. Il momento più importante per scegliere bene l’obiettivo del trattamento è l’analisi clinica e fotografica secondo un protocollo standardizzato. Cinque sono gli elementi di analisi:

• richieste del paziente;
• età del paziente;
• anatomia (simmetria, forma e spessore di partenza);
• supporto dento scheletrico;
• invecchiamento.

Otto sono i parametri da tenere in considerazione per rendere ideale il trattamento:

• C’è asimmetria da compensare? In statica e/o in dinamica?
• Sono necessarie modifiche della forma, dimensioni e proporzioni dei vermigli?
• Qual è lo spessore? È necessario un aumento di volume? (poco, medio, molto)
• Com’è la linea del sorriso? (alta, media , bassa)
• Come sono le commissure labiali?
• Vanno corrette? Ci sono rughe da migliorare? Dove?
• Ci sono depressioni da correggere nell’area periorale inferiore?
• Il solco labio-mentale è troppo profondo? Se abbiamo una risposta a ciascuna delle domande esposte fin qui la pianificazione del trattamento sarà molto semplice.

Naturalmente l’abilità di risolvere efficacemente tutti i problemi in un’unica seduta va di pari passo con l’esperienza dell’iniettore. All’inizio della propria curva di apprendimento non è semplice decidere le quantità di filler da dedicare alla correzione di ciascun elemento che dipende dal tipo di filler scelto, dallo spessore delle labbra e dalla visibilità del risultato che abbiamo concordato come obiettivo del trattamento. Conviene sotto dosare (0,4-0,8 ml) e, nel caso di correzioni medio-grandi, avvisare il paziente prima del trattamento dell’opportunità di dividerlo in due sessioni a distanza di due-quattro settimane. Coloro che iniziano possono darsi il tempo di acquisire esperienza effettuando in sicurezza moderati aumenti di volume ed estroflessione dei vermigli, miglioramento delle lievi asimmetrie e delle rughe periorali con tecniche semplici e sicure, scegliendo filler più morbidi, magari un po’ meno performanti, con buoni margini di correggibilità.

La scelta del filler è metà dell’opera
I filler di acido ialuronico sono ancor oggi i più indicati per le correzioni delle labbra grazie alla loro versatilità e all’alto profilo di sicurezza. Le labbra sono, in assoluto, la zona di maggiore mobilità di tutto il viso. Nella mucosa e sottomucosa dei vermigli e nella cute periorale la separazione dei piani non è netta come nelle altre arre del viso e gli spessori sono molto ridotti. Pertanto, qualunque impianto di materiale risulta visibile e impatta la naturale dinamicità tridimensionale dei tessuti. La scelta ricade su quei filler di acido ialuronico progettati per coniugare sufficiente flessibilità e buon grado di resistenza alle forze di torsione, trazione e compressione (pesi molecolari misti e concentrazione di HA tra 22-26 mg/ml, un grado intermedio di reticolazione per una longevità e rigidità non eccessiva del gel.

Quanto deve durare la correzione delle labbra?
La durata dell’effetto volumetrico visibile è tra 4-12 mesi e dipende principalmente dalla:

• quantità di prodotto iniettato;
• reologia del filler;
• spessore e mobilità del tessuto impiantato.

Sulla reale durata del filler nei tessuti non c’è un’indicazione conclusiva. I dati recenti della letteratura descrivono quote parziali di filler ancora presenti a distanza di 27 mesi, o più. La permanenza del filler di acido ialuronico (durata del filler) è direttamente proporzionale al grado di reticolazione con l’agente cross linkante (BDDE, DVS, PEG tra i più diffusi). Un’elevata reticolazione rende però l’idrogel più rigido, quindi meno adatto ad un’area mobile. Le molecole reticolanti sono potenzialmente tossiche e pertanto, in virtù del fatto che sono trattamenti che si ripetono talvolta anche più volte all’anno, specialmente nei soggetti giovani, o molto giovani (18-20 anni) sono da prediligere filler molto puri e poco cross linkati, che risultino meno invasivi nella matrice extracellulare di tessuti giovani. Dovremo essere molto bravi a comunicare ai nostri pazienti le ragioni per scegliere filler di elevata qualità, meno performanti in termini di durata della correzione e dell’incremento volumetrico (Fig. 10).

Il filler labbra è un trattamento sicuro?
Gli effetti benefici dell’acido ialuronico, tra cui la riattivazione metabolica del tessuto e la neocollagenesi, sono esaltati da un adeguato processo di purificazione e produzione dell’idrogel reticolato, con ovvie ricadute sul costo del prodotto presente sul mercato. Affidarsi alle ultime novità del mercato in assenza di trials clinici e di un follow up adeguato, senza conoscere con precisione l’origine dei principi attivi utilizzati, espone i pazienti a maggiori rischi di complicanze infettive o infiammatorie, anche croniche di basso grado senza evidenti segni clinici. I vermigli sono riccamente vascolarizzati da un sistema di vasi che decorre dai lati delle commissure labiali prendendo numerose anastomosi con i vasi controlaterali. Non è infrequente che un impianto di filler possa causare una sofferenza da ipoperfusione dell’area trattata, con conseguenze fino alla necrosi dei tessuti interessati. Si tratta di una complicanza spiacevole ma completamente reversibile, se trattata per tempo mediante infiltrazioni di ialuronidasi (uso off-label). Il rischio può essere ridotto non eccedendo i 0,3 ml di filler per emilabbro, evitando filler troppo cross linkati, e quindi troppo duri, che potrebbero comprimere vasi di piccolo calibro, e scegliendo tecniche di impianto più superficiale.

Qual è la tecnica migliore?
Pur essendo uno dei trattamenti di medicina estetica più diffusi al mondo ci sono pochissime review, una sola con metanalisi e mancano raccomandazioni cliniche di alto grado. Nel corso dell’ultimo decennio la letteratura scientifica internazionale ha visto il fiorire di moltissime tecniche dai nomi intriganti. Parallelamente le piattaforme social hanno fatto da cassa di risonanza, direttamente sui consumatori finali, i nostri pazienti, di tecniche mirabolanti promosse da influencer anche in assenza di validazione scientifica. Questo genera, soprattutto negli iniettori novelli, una gran confusione. Si tratta di varianti delle tecniche tradizionali, che restano le fondamentali (Fig. 11). Le tecniche di impianto dei vermigli seguono tre criteri:

• Aumento del volume: si ottiene iniettando il gel nella zona di confine tra mucosa secca e umida, nel corpo del muscolo orbicolare o subito sotto.
• Aumento della estroflessione che si ottiene iniettando il filler 2 mm sotto il lip white roll, cioè la zona di transizione tra la cute del labbro bianco e la mucosa del vermiglio.
• Aumento della definizione del contorno delle labbra, iniettando il filler al livello del lip white roll, avendo cura di restare nella mucosa rossa. L’impianto di filler può essere eseguito sia con ago che con una microcannula smussa, considerata più sicura nella prevenzione delle complicanze vascolari, secondo le ultime evidenze scientifiche.

L’uso della cannula è indicato per aumentare il volume di vermigli con morfologia semplice e lineare e senza necessità di modificare la forma o di posizionare il filler superficialmente. Quando interveniamo in labbra sottili o invecchiate l’esiguità degli spazi a disposizione rende difficile il posizionamento superficiale del filler con l’uso di una cannula. L’ago ha il vantaggio di permettere l’infiltrazione di piccolissime quantità in aree molto ridotte, definendo con maggior precisione il posizionamento superficiale o profondo dell’impianto. Le tecniche non sono complesse da eseguire e possono essere imparate rapidamente con un training adeguato. La difficoltà resta applicarle in base alla giusta indicazione, i materiali e il loro comportamento per massimizzare il risultato estetico nel rispetto delle caratteristiche biologiche del tessuto e della sicurezza del paziente. In conclusione, di filler labbra ci si può seriamente innamorare. Il nostro compito come qualunque altro ambito della medicina e dell’odontoiatria è di conoscere in dettaglio l’anatomia, i parametri di riferimento dell’analisi estetica, le zone di rischio, di saper prevenire e gestire le possibili complicanze, di scegliere i materiali appropriati e le giuste indicazioni. Dunque, esercitare quella leadership propria del medico cui il paziente si affida per migliorare la propria estetica e la propria salute.

*L’argomento delle alterazioni iatrogene completamente avulse dal contesto anatomico e biologico, che ho definito “mostrificazione”, è un argomento ancora attuale che mi sta molto a cuore. Con questo breve articolo ho pensato di fornire una panoramica e alcuni riferimenti di base sull’argomento filler labbra che richiede uno spazio più ampio. Sono anche felice di fornire precisazioni o dettagli e bibliografia a chi ne faccia richiesta all’indirizzo email corsi@medesteticamaster.com