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MEDICINA ORALE
04 marzo 2025

Cheratocisti odontogena periferica: case report e diagnosi differenziale

M. Forte, G. D’Albis, S. Egitto, A. Annichiarico, A. Soranna, G. Cianciotta, A. Montaruli, A. Artin, A. Di Grigoli, M. C. Fioriello, S. Capodiferro

Introduzione
In letteratura è ormai ben descritta l’esistenza di un ampio spettro di lesioni a carattere benigno che possono interessare il cavo orale, tra cui richiedono particolare attenzione le lesioni a localizzazione periferica che si presentano spesso con caratteristiche simili tra loro e per cui è essenziale eseguire un’accurata indagine clinica, radiografica ed istologica al fine di ottenere una corretta diagnosi differenziale. Oltre alle lesioni gengivali, sono riportate anche varianti periferiche di numerose lesioni a localizzazione prevalentemente centrale che rendono maggiormente complessa la diagnosi. Tra queste, è sicuramente descritta la cisti parodontale laterale, ovvero una cisti odontogena di origine disembriogenetica, con incidenza pari a circa l’1% tra tutte le cisti odontogene1. Questa si manifesta come una piccola tumefazione asintomatica di dimensioni generalmente inferiori al centimetro, con netta predilezione topografica per la regione mandibolare in zona canino-premolare e che da un punto di vista istologico presenta uno strato epiteliale di tipo non cheratinizzato. Essendo limitata ai tessuti molli, nei reperti radiografici non sono evidenti alterazioni, ad eccezione dei casi con riassorbimento della corticale ossea.

Caratteristiche simili contraddistinguono anche la cheratocisti odontogena, una cisti di origine disembriogenetica che origina dai residui della lamina dentale e che entra in diagnosi differenziale con la cisti parodontale laterale. La cheratocisti si differenzia rispetto alle altre cisti per il suo elevato tasso di recidiva (fino al 62,5%); insorge in circa l’80% dei casi a livello mandibolare, con netta predilezione per la regione posteriore e per il ramo mandibolare2. Nei casi in cui sia asintomatica, viene spesso diagnosticata tramite esami radiografici di routine, in cui si presenta come una lesione radiotrasparente uniloculare, a margini ben demarcati. Il lume cistico contiene un fluido di consistenza cremosa, di colore giallo paglierino e costituito prevalentemente da granuli di cheratina. La parete epiteliale della cheratocisti ha una consistenza friabile che ne rende difficoltosa l’integra escissione chirurgica. La variante extraossea della cheratocisti odontogena rappresenta una lesione estremamente rara, in quanto in letteratura sono stati descritti ad oggi esclusivamente 33 casi3.

Un’ulteriore lesione di tipo periferico, che deve necessariamente essere inclusa nella diagnosi differenziale delle lesioni periferiche, è il granuloma periferico gigantocellulare, una neoformazione di tipo iperplastico che prende origine dal legamento parodontale. Il suo aspetto clinico, caratterizzato da una mucosa di rivestimento di colore rosso-violaceo, permette di effettuare una diagnosi di esclusione. L’obiettivo di questo report è stato quello di evidenziare il caso di una paziente affetta da una lesione odontogena mandibolare periferica e fornire indicazioni sul protocollo di diagnosi differenziale con altre lesioni a carattere periferico di tipo cistico.

Descrizione del caso
È giunta presso l’Unità Operativa Complessa di Odontostomatologia del Policlinico Universitario di Bari diretta dal Prof. Gianfranco Favia una paziente, per la presenza di una tumefazione asintomatica in regione mandibolare, in corrispondenza della zona canino-premolare di destra. All’esame obiettivo intraorale è stata evidenziata una neoformazione a localizzazione gengivale, di consistenza molle e ricoperta da mucosa normale, non ulcerata (Fig. 1). La paziente è stata sottoposta a esami radiografici, in particolare Rx OPT e TC che hanno evidenziato un’aerea radiotrasparente tra gli elementi 4.3 e 4.4 (Fig. 2). Si è proceduto quindi con la pianificazione dell’intervento per la completa escissione della neoformazione. Previa infiltrazione di anestetico locale, è stato allestito e scollato un lembo marginale a tutto spessore in corrispondenza degli elementi 4.3, 4.4 e 4.5, esponendo in tal modo la lesione interessata (Fig. 3). Si è proceduto con l’enucleazione della stessa, la cui parete è andata in contro a rottura, determinando la fuoriuscita di un fluido denso di colore giallo paglierino (Fig. 4). Escissa la lesione, è stata effettuata la revisione meccanica del sito chirurgico per la successiva sutura del lembo. A seguito dell’escissione, la neoformazione è stata fissata in formalina al 10% ed inviata al reparto di Anatomia Patologica del Policlinico di Bari per l’analisi isto-patologica (Fig. 5). L’esito dell’esame istologico ha determinato la diagnosi di cheratocisti odontogena in sede periferica. La paziente è stata poi sottoposta a follow-up clinici e radiografici periodici, in assenza di complicanze o recidive.

 

Discussione
La cheratocisti odontogena è una delle lesioni di più frequente riscontro tra le lesioni di natura cistica a localizzazione intraossea. Sino al 2005 era classificata tra le neoplasie benigne, per il suo comportamento localmente aggressivo, associato a un tasso di recidiva che raggiunge circa il 62,5% dei casi e che rende necessaria una chirurgia più radicale per la sua definitiva eradicazione2. La variante periferica della cheratocisti, nei 27 casi riportati in letteratura, ha mostrato tuttavia un tasso di recidiva decisamente inferiore, pari al 13,6%3. Come descritto dai pochi casi presenti in letteratura, tale riduzione del tasso di recidiva non ha una spiegazione nota, sebbene siano state avanzate due diverse ipotesi: la maggiore facilità di escissione chirurgica completa a livello dei tessuti molli e un differente comportamento biologico della variante periferica rispetto alla controparte centrale4.

L’escissione completa della lesione da noi trattata, associata ad un adeguato curettage del sito, ha garantito una riduzione del tasso di recidiva, associata a una completa guarigione del sito chirurgico. Per localizzazione e aspetto radiografico, la diagnosi differenziale includeva la cisti parodontale laterale, esclusa solo in seguito a esame istologico. Seppur in letteratura siano stati descritti pochi casi di localizzazione periferica della cheratocisti, il caso descritto evidenzia come sia necessario, tuttavia, includere anche questo tipo di lesioni nella diagnosi differenziale delle lesioni a localizzazione periferica (Figg. 6-8).

 

Conclusione
La localizzazione periferica extraossea del caso trattato ha reso estremamente difficoltosa la diagnosi a causa della rarità di tale localizzazione nelle lesioni di tipo cistico. Alcune caratteristiche, tra cui principalmente l’aspetto clinico preoperatorio e la localizzazione, tipiche della cisti parodontale laterale, hanno posto il sospetto diagnostico intraoperatorio di tale lesione. Solo l’escissione chirurgica con successivo esame istologico hanno permesso di ottenere una diagnosi istopatologica certa, tale da orientare il clinico verso una più corretta gestione post-operatoria.

Bibliografia

  1. Società Italiana di Patologia e Medicina Orale, Patologia e Medicina Orale, Edizioni EDRA (2022).
  2. María del Carmen Vázquez-Romero, María de los Angeles Serrera-Figallo, Javier Alberdi-Navarro, Javier Cabezas-Talavero, Manuel-María Romero-Ruiz, Daniel Torres-Lagares, Jose-Manuel Aguirre-Urizar, Jose-Luis Gutiérrez-Pérez, Maxillary peripheral keratocystic odontogenic tumor. A clinical case report, J Clin Exp Dent 2017 Jan 1;9(1):e167–e171. doi: 10.4317/jced.53438.
  3. Tatsuya Abé, Satoshi Maruyama, Manabu Yamazaki, Ahmed Essa, Hamzah Babkair, Toshihiko Mikami, Susumu Shingaki, Tadaharu Kobayashi, Takafumi Hayashi, Jun Cheng, Takashi Saku, Intramuscular keratocyst as a soft tissue counterpart of keratocystic odontogenic tumor: differential diagnosis by immunohistochemistry, Hum Pathol. 2014 Jan;45(1):110-8. doi: 10.1016/j.humpath.2013.08.011. Epub 2013 Oct 31.
  4. María Hornillos-de Villota, Marta Mª Pampin-Martínez, Mª José Moran-Soto, José-Luis Cebrián-Carretero, Peripheral odontogenic keratocyst. A Case report, J Clin Exp Dent 2023 Feb 1;15(2):e169–e172. doi: 10.4317/jced.60033.

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