Introduzione
L’estetica riveste sempre più una connotazione di armonia ed equilibrio globale, certamente definiti da canoni condivisi e storicamente evolutisi, ma sempre più rispondenti ad un profilo bio-psico-sociale funzionale (ICF, 2001). In quest’ottica trovano espressione diverse pratiche condivise, finalizzate innanzitutto a cogliere l’interdipendenza esistente tra struttura e funzione, costituenti una unità funzionale dinamica, che possiede caratteristiche di relazione ed integrazione. (Doyon et al., 2002). Nel presente articolo si approfondisce il contributo del trattamento logopedico nell’estetica del viso (Franco, 2004) e nella riorganizzazione delle funzioni stomatognatiche (Marchesan, 2000), in sinergia con la medicina estetica, l’odontoiatria estetica (Prasad et al., 2018) ed altresì, in risposta alle aspettative del paziente estetico, fortemente interconnesse con la storia di vita personale, le emozioni più intime legate al Sé ed alla propria identità (Piccardi, Bini et al., 2018).

Stato dell’arte
La logopedia si occupa di fisiopatologia della comunicazione umana nelle sue più diverse declinazioni e, per ragioni anche di ordine pragmatico, ha allargato nel tempo i propri confini a diversi ambiti di intervento, tra cui lo studio delle funzioni orali (Schindler, 2011). All’interno di questo percorso evolutivo e di innovazione, il Consiglio Federale di Fonoaudiologia Brasiliano ha disciplinato l’applicazione della motricità orofacciale con finalità estetica (CFFA, 2008), identificandone quindi una nuova possibilità di impiego finalizzata alla valutazione, alla prevenzione e alla stabilizzazione della muscolatura mimica facciale e/o cervicale, ricercando la simmetria e l’armonia delle strutture coinvolte, con risultati estetici.
L’intervento logopedico in relazione all’estetica, può quindi essere considerato come un nuovo obiettivo dell’intervento miofunzionale, con fondamenti e principi propri, finalizzato all’attenuazione delle rughe d’espressione che, con il tempo, inevitabilmente si manifestano (Franco, 2004). Questo ambito si integra con naturalezza per competenze ed obiettivi comuni nei già noti percorsi di medicina estetica ed odontoiatria estetica. Al proposito, l’influenza dell’aspetto dento-facciale sull’attrattiva fisica e sull’autostima è stata ampiamente studiata da vari autori, i quali hanno palesemente dimostrato come la morfologia dentale e la relativa estetica giochino un ruolo fondamentale e determinante sulla percezione della bellezza e, indirettamente, sulla determinazione del successo sociale di un individuo. L’aspetto fisico, l’autostima e la capacità di intraprendere relazioni interpersonali sono tra loro profondamente correlati; pertanto, risulta possibile pensare che anche la struttura facciale, soprattutto riferita al terzo inferiore del volto, abbia un grande impatto estetico e psicologico, che può essere certamente più marcato rispetto alla sola morfologia dentale (Piccardi, Bini et al., 2018).

Invecchiamento
L’invecchiamento è un processo che provoca uno squilibrio dell’omeostasi e una maggiore vulnerabilità dell’organismo, oltre ad un ridotto adattamento agli stimoli ambientali e colpisce cellule, tessuti e organi (Kenyon 2010). Anatomicamente l’invecchiamento è determinato dai molteplici effetti prodotti dal trascorrere del tempo e dall’incidenza della gravità su cute, tessuti molli e componenti strutturali superficiali e profonde del volto, nonché dalle loro influenze reciproche e dalle loro alterazioni volumetriche (Albert, Ricanek 2007). L’invecchiamento del volto è inoltre determinato dalle interazioni e dalla relazione con l’ambiente esterno di ossa, muscoli, legamenti e cute, in particolar modo gli effetti combinati di gravità, riassorbimento osseo, diminuita elasticità, perdita e dislocamento di componenti superficiali e profonde del grasso sottocutaneo (Zoumalan 2011). Queste relazioni tissutali sono rappresentate in massima parte nel terzo inferiore del volto e nell’area periorale, per cui lo studio e il trattamento di quest’ultima oggi risulta di fondamentale importanza nelle pratiche estetiche ed anti-age del volto. Di fatto la dislocazione dei pannicoli adiposi poi, correlata al cedimento dello SMAS (muscolatura mimica facciale) e al ridotto trofismo muscolare dell’area periorale (Alghoul 2013), determinano una forte accelerazione del chronoaging, che, essendo determinato geneticamente ed ormonosensibile, di per sé resta di difficile approccio diretto. Inoltre il deterioramento di queste strutture peggiora l’incidenza del photoaging che è determinato per la maggior parte dalla relazione dell’individuo con il mondo esterno (Nkengne 2012) e dalle sue abitudini socio esistenziali (esposizione solare, dieta, sostanze voluttuarie, attività fisica, lavoro, stile di vita etc.) e quindi anche questo di difficile controllo da parte del professionista nelle sue componenti scatenanti (Sjerobabski-Masnec 2010). Diventa quindi fondamentale lo studio della muscolatura del terzo inferiore del volto e delle variazioni tissutali correlate (Kestemont 2017) a condizioni fisiologiche quali masticazione, respirazione, postura e mimica, così come a condizioni parafisiologiche quali perdita di dimensione verticale (Fig. 1), cedimento dello SMAS, masticazione preferenziale, lato preferenziale del sonno ed esposizione solare incidentale cronica monolaterale, nonché a situazioni patologiche come bruxismo, lesioni e traumi pregressi, perdita di tessuti e denti o disfunzioni masticatorie, del linguaggio e della respirazione (Almukhtar 2019).
Così come la contrazione esagerata della muscolatura mimica superficiale può favorire la formazione di rughe, anche le disfunzioni dell’apparato stomatognatico, costituito da un complesso sistema di organi e tessuti preposti allo svolgimento della funzione respiratoria, masticatoria, deglutitoria e comunicativa, determinano contrazioni muscolari abituali e ripetute. La disfunzioni del processo respiratorio, masticatorio e deglutitorio infatti, caratterizzate da un’eziologia multifattoriale e con interessamento strutturale o funzionale, sono messe in stretta relazione con le rughe d’espressione ai lati della bocca, risultanti da questi specifici atteggiamenti posturali. Per queste ragioni il monotrattameto risulta spesso inefficace ed un approccio sinergico tra odontoiatra, logopedista e medico estetico permette di affrontare il problema con rinnovata forza terapeutica, permettendo un migliore controllo della formazione delle rughe, dei cedimenti cutanei, permettendo un buon supporto reciproco nell’operato clinico.

Odontoiatria e Logopedia
Diversi autori hanno dimostrato quanto sia efficace in odontoiatria la visione e l’approccio pratico multidisciplinare del caso clinico estetico. Bini proponeva a partire dal 2013 un vero e proprio “Face Aesthetic Medical Team”, (Fig. 2) ovvero un team di specialisti utili a concertare attraverso la Previsualizzazione Digitale, un vero approccio multidisciplinare che oggi, relativamente all’estetica, viene aggiornato, prevedendo la presenza della logopedia. L’importanza dell’unità estetico-funzionale, quale il viso ed il sorriso, deve prevedere la più meticolosa analisi anche del rapporto armonia/bellezza ed il paziente estetico, disfunzionale o non, deve essere motivato a tale tipologia di approccio; senza la compliance del paziente, nessuna prescrizione potrà avere successo. L’approccio diagnostico e terapeutico, come peraltro già ben affermato e consolidato tra ortodonzista e logopedista, deve suggerire l’importanza della programmazione ortodontica estetica del sorriso correlata all’aumento dell’autostima oltre al benessere psicologico e psicofisico del paziente.
I movimenti coordinati di tutta la muscolatura oro-facciale, nonché la postura della lingua nel cavo orale, sono fondamentali per il fisiologico svolgimento delle funzioni di respirazione, masticazione, deglutizione e fonazione, motivo per il quale nel programma di prevenzione e terapia delle patologie ortognatodontiche, talvolta legate a disarmonie estetiche facciali, si inserisce anche un intervento specifico miofunzionale finalizzato a riequilibrare le funzioni orali. Fin dalla tenera età, infatti, lo squilibrio muscolare orofacciale concorre alla genesi delle anomalie dento-scheletriche e alla disfunzione delle articolazioni temporomandibolari, palesate soprattutto da disequilibri in età adulta. Pertanto non bisogna trascurare, in funzione di quanto sopra, il ruolo importante che l’ortodonzia gioca anche nella fascia di età “adulta”, di cui alle più moderne terapie caratterizzate da progettazione digitale e finalizzazione terapeutica a mezzo di allineatori in plastica trasparente. Anche quando il caso clinico debba presentare un carattere più “cosmetico”, quali ad esempio minimi movimenti dentali destinati a semplici allineamenti dei parametri utili al miglioramento del sorriso, ovvero, la modifica eventuale di forme e dimensioni delle stesse corone cliniche dentali post trattamento ortodontico o semplicemente ed unicamente oggetto dei restauri conservativi diretti o indiretti additivi. A tal proposito gli allineatori in plastica trasparente, le faccette estetiche, la conservativa additiva, la protesi, l’implantoprotesi, presentano una serie di caratteristiche che permettono di considerare il trattamento stesso come un approccio estetico terapeutico.
Infatti, dobbiamo considerare che eventuali modifiche di posizionamento e di volume di elementi dentali naturali e/o protesici, correlati alle dimensioni tridimensionali degli altri tessuti intraorali come osso e gengiva, possono indurre nuove dimensioni estetiche biodimensionali, come lo stretching tissutale vestibolare, rialzo della dimensione verticale con conseguente nuovo approccio dentolabiale, nonché il lifting labiale indotto dalla composizione funzionale (Fig. 3-5), fonetica ed estetica sublabiale di pertinenza strettamente odontoiatrica. Analisi estetica statica (foto), dinamica dentolabiale (video) e valutazione articolatoria (audio), risultano determinanti in fase di concertazione tra gli specialisti del team; in particolare poter immortalare eventuali defezioni o anomalie funzionali e strutturali, risulta fondamentale per stabilire in maniera razionale ed economica le fasi dell’iter terapeutico.
Considerando quindi i risultati estetici derivanti da quanto sopra, si dimostrerà utile prevedere già in fase diagnostica la necessità di un intervento logopedico ove necessario, prima, durante o dopo i trattamenti odontoiatrici.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Le caratteristiche del processo di trattamento
Nella promozione dell’armonia del viso, intesa come massimo grado di equilibrio estetico e funzionale, è quindi fondamentale intercettare la relazione di causa-effetto che intercorre tra l’equilibrio del sistema stomatognatico, la funzione muscolare e la pelle (Toledo, 2006). L’intervento logopedico non può prescindere da un’accurata valutazione iniziale di tipo multidisciplinare con odontoiatra e medico estetico, molto spesso oggettivata attraverso l’impiego di immagini digitali (Piccardi, Bini et al., 2018), tra le quali protagonista assoluto video ad alta risoluzione, rilevate in una situazione statica e dinamica del volto, su aspetti morfologici e posturali (postura, labbra, lingua, dentizione, occlusione, palato duro, palato molle, narici, occhi); la tonicità (labbra, lingua, guance, mento); la propriocezione; la mobilità (labbra, lingua, mandibola; le funzioni stomatognatiche (respirazione, masticazione, deglutizione); la simmetria facciale; le abitudini di vita; la comunicazione; le abitudini alimentari (Tasca, 2004).
Sulla base delle informazioni raccolte e delle relazioni osservate tra le pieghe, le rughe e gli squilibri orali, viene proposto un iter terapeutico personalizzato e articolato in diversi ambiti (Franco, 2004), che possono essere trattati direttamente all’interno dello Studio Odontoiatrico(Fig. 6-7): - allungamento e rilassamento della muscolatura orale e periorale attraverso massaggi della muscolatura (piccolo rullo massaggiatore e piccolo dispositivo vibrante) ed esercizi isotonici e isometrici (Levrini, 1997) derivanti dalla motricità orofacciale: si agisce in maniera specifica sui diversi muscoli dell’espressione facciale (muscolo orbicolare, elevatore del labbro superiore, elevatore del labbro superiore e della narice, zigomatico minore, elevatore dell’angolo della bocca, zigomatico maggiore, risorio, buccinatore, depressore dell’angolo della bocca, depressore del labbro inferiore, mentoniero, platisma, orbicolare dell’occhio, occipitofrontale, procero, corrugatore del sopracciglio, nasale). I massaggi, gli allungamenti ed i movimenti specifici sembrano favorire una maggiore circolazione del sangue, ossigenazione dei tessuti, un maggiore equilibrio e bilanciamento muscolare ed un incremento delle competenze propriocettive, determinante nella riduzione della sensazione di tensione e affaticamento.
- modificazioni posturali: a partire dall’esame obiettivo condiviso si ricercano l’occlusione labiale spontanea, la corretta collocazione dell’apice linguale sullo spot palatino (nel rispetto delle relazioni esistenti tra elementi strutturali e funzionali), la ricerca dell’equilibrio posturale del distretto capo-collo.
- riequilibrio delle funzioni stomatognatiche: attraverso principi di apprendimento motorio (Maas et al., 2008; Verdolini et al., 1994) si favorisce la respirazione nasale (Zelano et. Al, 2016; Zhao et al., 2014), la masticazione bilaterale alternata (Bourdiol, 2000; Van der Bilt et al. 2006), la deglutizione funzionale (Álvarez et. Al, 2019; Wong et al, 2017), l’articolazione bilanciata.
- eliminazione dei movimenti compensatori: si normalizzano i manierismi espressivi e le tensioni dislocate, eventualmente derivanti dalla comunicazione non verbale (Wingenbach, 2020).

Le fasi di intervento
Il principio alla base del trattamento è la stratta connessione esistente tra le rughe d’espressione e l’utilizzo nel tempo della muscolatura orofacciale. Si propone quindi un percorso così strutturato (Franco, 2004), in concertazione ed integrazione con odontoiatra e medico estetico, quale vero e proprio iter clinico da seguire con puntualità:
1. Anamnesi congiunta (medico estetico, odontoiatra estetico, logopedista) e valutazione del sistema stomatognatico. La collaborazione tra diversi specialisti e la visione interdisciplinare, nonché l’implementazione tra immagini digitali elaborate dai software, esempio Clincheck Invisalign e ADSD ( Levrini L. ,Tieghi G., Bini V. 2015 ), consente di individualizzare sempre meglio il piano di trattamento, che, grazie all’avvento dell’odontoiatria digitale, è in grado di creare un risultato standard predicibile consono ad un risultato clinico ottimale;
2. Una sessione finalizzata a fornire indicazioni sull’adeguato funzionamento delle funzioni stomatognatiche e delle strutture ad esse deputate;
3. Un processo d’intervento di otto sessioni consecutive, a cadenza settimanale, nelle quali il cliente acquisisce competenze e l’autonomia nello svolgimento quotidiano delle diverse attività. Al proposito, si concorda un programma di lavoro quotidiano che il cliente svolge autonomamente per l’intera durata del percorso;
4. Eventuali sessioni aggiuntive di approfondimento/controllo.

Grazie all’acquisizione stabile delle nuove competenze, il paziente potrà procedere in autonomia a conclusione del percorso di trattamento.

Conclusioni
Gli studi presenti in letteratura sugli outcomes clinici di diversi approcci di ringiovanimento facciale attraverso manipolazioni della muscolatura orofacciale, rappresentati attualmente da singoli case reports e piccole case series, evidenziano risultati generalmente positivi (Aram et. al., 2018; Raina D’souza et al. 2014; Arantes de Arizola et al., 2012; Gonçalves dos Santos et al., 2011; Matos et al., 2010). La realizzazione di esercizi isometrici, statici, dinamici, massaggi e manovre specifiche sembra possa aiutare nella prevenzione e nella riduzione delle rughe facciali. Nello specifico sono stati osservati: riduzione delle rughe intorno agli occhi, assottigliamento delle rughe di espressione, assottigliamento delle rughe della fronte, incremento volumetrico e di definizione delle labbra, incremento della tonicità delle guance, riduzione delle rughe sul collo, riduzione del solco nasolabiale, incremento della tonicità della pelle, simmetria degli occhi, miglioramento del tono muscolare, maggiore definizione mandibolare, adeguatezza delle funzioni stomatognatiche, attenuazione dei segni dell’età. Tali riscontri positivi, tuttavia, vanno interpretati considerando i pochi studi clinici disponibili che hanno previsto dati statistici di confronto pre/post trattamento (Arantes de Arizola et al., 2012; Paes et al., 2007) e alla luce delle procedure di raccolta dei risultati adottate, prevalentemente basate su questionari di autovalutazione e valutazioni cliniche conclusive (Fig. 8) (Van Borsel et al., 2014).
Sembra quindi ancor più promettente un approccio al paziente estetico basato su un intervento multidisciplinare, che preveda la “compresenza” di approcci di provato consenso quali la medicina estetica e l’odontoiatria estetica. In conclusione, resta fondamentale la necessità di promuovere nuovi protocolli interdisciplinari tra i professionisti nei tre ambiti, sotto la direzione dell’odontoiatra o del medico estetico che, affiancando la logopedia estetica a già comprovate soluzioni integrate, possano avvalersi di questa ulteriore arma nella lotta all’invecchiamento del volto, nonché favorire il miglior grado di equilibrio funzionale ed armonia estetica. Grazie allo studio dei nuovi protocolli proposti e di ulteriori alternative, si potrà in futuro avere una migliore valutazione statistica dell’evidenza clinica dell’approccio logopedico su campioni significativi ed arricchirne la letteratura, ad oggi ancora poco rappresentata.
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