MEDICINA ORALE
09 gennaio 2023

Aspetti clinici e medico-legali nei disturbi cranio-mandibolo-vertebrali

Gian Piero Torresi
In campo odontoiatrico le problematiche che ruotano intorno all’articolazione temporo-mandibolare (ATM), in particolare le disfunzioni temporo-mandibolari (TMD) e cranio-mandibolo-vertebrali (CMV), sono senza dubbio tra le più insidiose.

Aspetti scientifici e clinici ambito nosologico di pertinenza
L’inquadramento nosologico delle disfunzioni cranio-mandibolo-vertebrali è già di per sé incerto. Queste infatti riguardano una vasta gamma di sintomi, su alcuni dei quali (ad esempio sull’estensione alla cintura scapolare, all’intera colonna vertebrale e agli arti inferiori) non esiste identità di vedute tra i vari Autori. La stessa denominazione disfunzioni temporo-mandibolari, disordini cranio-mandibolo-vertebrali ecc. è controversa. I sintomi extra-occlusali più spesso riferiti dai pazienti con disturbi all’ATM e al sistema cranio-mandibolo-vertebrale sono: cefalea, dolori facciali, cervico-brachialgia, lombo-sciatalgia, vertigini, otalgia.

Patogenesi
Prescindendo dalle cause patologiche primarie, nella patogenesi delle disfunzioni cranio-mandibolo-vertebrali possono intervenire nuove cause legate al paziente, congenite, comportamentali, traumatiche, oppure iatrogene legate a qualche atto medico (es. malpratice odontoiatrico). Il dentista è chiamato a porvi rimedio con adeguati atti medici. Nel caso di malpratice l’odontoiatra è ritenuto responsabile della sua insorgenza a seguito di trattamenti inadeguati e dannosi per colpa, imperizia e imprudenza.

Diagnosi e quadro clinico
La sintomatologia delle disfunzioni dell’ATM è spesso in gran parte soggettiva e sine materia: malgrado a volte si riscontri un grande coinvolgimento psico-emotivo, il paziente raramente può vedere obiettivato il proprio stato patologico; nella maggior parte dei casi la diagnosi è fatta su basi prevalentemente cliniche e anche gli ausili strumentali, per quanto utili, non costituiscono quasi mai esami marker, capaci di isolare e distinguere un chiaro quadro patologico da analoghe situazioni molto diffuse nella popolazione, ma che rimangono più o meno asintomatiche, o da quadri momentaneamente eclatanti ma destinati a evolvere favorevolmente in maniera spontanea.

Aspetti medico-legali
Oltre alle problematiche di ordine scientifico ci sono quelle Medico-Legali. Un trattamento medico dovrebbe assicurare una garanzia di mezzi e non di risultato, ad eccezione di poche branche come la chirurgia plastica dove l’estetica è preponderante e quindi c’è l’obbligo contrattuale di risultato. In realtà l’obbligo di risultato può anche essere accettabile per molte problematiche fra cui quelle estetiche e tecniche, ma non può esserlo per patologie di difficile inquadramento e/o di esito assolutamente incerto e non prevedibile. È necessario che le CMV, anche se raramente raggiungono gradi estremi di gravità, appartengano a questa area di incertezza. Il trattamento attuato non può far riferimento alle linee guida proposte per casi normali che non coinvolgono il sistema CMV. In mancanza di linee guida ad hoc, è necessario passare attraverso una fase reversibile e priva di prezzo biologico, che in base all’evidenza clinica conferma le aspettative di risultato sia del paziente che del dentista. Le disfunzioni cranio-mandibolo-vetebrali costituiscono un argomento in cui non si è raggiunta una conoscenza scientifica e una chiarezza di schemi comportamentali sul piano clinico. L’attività peritale in questo campo, come anche il giudizio medico-legale, non possono non risentire delle medesime incertezze. È necessario che di queste difficoltà prendano atto gli odontoiatri, i medici legali e i giudici nelle valutazioni di contenzioso per malpratice e nei sinistri assicurativi.

Disfunzioni CMV possono anche essere legate a cause iatrogene
Il grosso problema medico-legale si verifica quando la disfunzione si slatentizza a causa di prestazioni odontoiatriche anche banali, come nel caso di cure conservative e ben più evidente in ortodonzia o nelle protesizzazioni più o meno estese.

Conservativa
Un intervento conservativo, pur in grado di scatenare una sintomatologia disfunzionale, ha un impatto minore sotto il profilo medico-legale; infatti quasi sempre si può risolvere con un semplice controllo occlusale e con la rimozione di eventuali precontatti. Il ripristino di benessere porta all’annullamento del danno extracontrattuale (insorgenza della sintomatologia disfunzionale) e si accompagna alla contestuale cancellazione anche dell’ipotetico danno contrattuale (otturazioni mal eseguite): in questi casi non è la qualità “tecnica” delle prestazioni ad essere contestata, ma le conseguenze extraocclusali.

Ortodonzia
L’ortodonzia viene praticata in gran parte in età giovanile, per cui una disfunzione preesistente o iatrogena non si manifesta subito, ma rimane spesso latente per anni. Questo attenua o cancella le tracce dell’eventuale nesso di causalità con l’operato commissivo o omissivo dell’ortodontista. Anche se la sintomatologia disfunzionale insorge durante il trattamento ortodontico, la lunga durata nel tempo e la lenta progressività che lo caratterizza aiutano ad ammortizzare una possibile causa iatrogena, che comunque potrebbe non essere legata a questo.

Protesizzazione
I problemi maggiori nascono con l’inserimento delle protesi sia fisse che mobili. Il tipico caso di contenzioso è costituito da un paziente che viene riabilitato protesicamente e si vede esplodere una sintomatologia CMV: l’insorgenza di un danno extracontrattuale legato al peggioramento delle condizioni generali di salute, ma anche contrattuale vista la inadeguatezza della protesi eseguita, appare agli occhi del paziente come responsabilità del dentista, portandolo alla rivalsa giudiziaria. È necessario evidenziare che la CMV copre quasi sempre una problematica clinica e di contenzioso medico-legale che il più delle volte non le appartiene e che andrebbe più correttamente ascritta a trattamenti ortodontici pregressi o più spesso non eseguiti. Certamente non si possono rimuovere del tutto le responsabilità dell’Odontoiatra, anche se c’è omissività da parte dell’Odontoiatra che ha eseguito la protesizzazione senza proporre il trattamento ortodontico prima della protesizzazione, ovvero mancata prevenzione.

Prevenzione
Molto importante in via preliminare per prevenire le complicanze cranio-mandibolo-vertebrali è non isolare concettualmente, nosologicamente e nel comportamento clinico questa problematica. Generalmente il paziente non ne fa menzione spontaneamente, ma deve essere ricercata dall’Odontoiatra, che non può fare diagnosi basandosi su quanto riferito dai paziente (vertigini, ipotensione, cefalea, lombosciatalgia, stress) ma eventualmente consultare specialisti di altra branca, che raramente sono portati ad ascrivere alcune sintomatologie di usuale pertinenza ricollegabili alle DTM di pertinenza odontoiatrica (che sarebbe di fondamentale importanza in caso di contenzioso per danni iatrogeni).

Anamnesi
Una problematica disfunzionale non può essere esclusa prima di averne ricercato la sussistenza. L’anamnesi deve essere molto accurata senza trascurare gli ambiti non prettamente occlusali, che sono spesso clinicamente evidenti e motivo di aggressione medico-legale. La rilevazione anamnestica, oltre che una componente diagnostica molto importante, è un elemento di difesa potenziale in quanto comprova la preesistenza del problema disfunzionale e attenua il ruolo causale della componente iatrogena. Certamente la difesa medico-legale risulta più agevole se esistono diagnosi precedenti formulate da specialisti di altra branca che di solito forniscono un chiarimento nosologico.

Esame obiettivo
L’esame obiettivo deve sempre considerare l’ipotesi di una disfunzione latente. Anche se non riferita dal paziente, questa può essere evidenziata con manovre semeiologiche adeguate:
1. Ispezione dei movimenti mandibolari.
2. Palpazione dell’ATM.
3. Palpazione dei muscoli della masticazione e del collo.
4. Auscultazione dei rumori articolari.
In caso di positività, la cui omissione può risultare legalmente rilevante e pericolosa per il medico, fa condividere con il paziente la responsabilità di affrontare o non affrontare preliminarmente il problema, in ragione degli aggravi economici e professionali che esso comporta.

Conclusioni
Questo mio lavoro serve per stimolare le varie associazioni SIMLA, SIOF e INAIL affinché si sviluppino delle linee guida cliniche che contemplino anche l’utilizzo di esami strumentali per quanto riguarda le DTM. Prescindendo dalla preparazione del perito in ambito odontoiatrico generale, vale la pena sottolineare che non sono molti i dentisti che coltivano e trattano abitualmente le problematiche cranio-mandibolari, e che quindi abbiano una specifica preparazione in questo difficile campo. Prescindendo dall’esperienza del perito in ambito clinico, rimane la difficoltà legata alla sostanziale mancanza di linee guida cliniche in ambito medico-legale.


Immagine di copertina di photoangel by Freepik
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