MEDICINA ORALE
19 novembre 2020

Antibiotico resistenza in odontoiatria

Michela Boccuzzi, Lorenzo Dell’Innocenti

Gli antibiotici sono medicinali impiegati nella prevenzione e nella cura delle infezioni batteriche.
L’uso non prudente di questi farmaci è divenuto, ad oggi, una vera e propria emergenza sanitaria, in termini di allungamento dei tempi di guarigione, di fallimenti terapeutici e di aumento della spesa sanitaria.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) sottolinea pertanto l’urgente bisogno di cambiare il modo in cui viene prescritta questa classe di farmaci.
Tra i comportamenti da evitare si annoverano, inoltre, l’interruzione precoce della terapia antibiotica e l’uso di molecole senza adeguata prescrizione da parte del singolo individuo. I pazienti possono migliorare la propria consapevolezza sulla resistenza antimicrobica attraverso un’attenta spiegazione, da parte dell’operatore sanitario, relativa al corretto consumo del farmaco e sui pericoli derivanti dal suo uso improprio.
Nel 2015 è stato stimato che il 40-50% delle prescrizioni antibiotiche in tutto il mondo è risultato ingiustificato1.
Le infezioni odontoiatriche sono infezioni poli-microbiche che prevedono il coinvolgimento di batteri Gram+ e Gram-. Per tale motivo, nella maggior parte dei casi, la prescrizione del farmaco è empirica2 e la scelta del professionista ricade su un chemioterapico ad ampio spettro, solitamente appartenente alla classe delle penicilline, cefalosporine e fluorochinoloni. È stato rilevato che circa il 10% delle prescrizioni antibiotiche sono erogate in campo odontoiatrico per cure primarie e nel 66% dei casi non c’è una necessaria indicazione clinica3. Questi dati evidenziano il potenziale contributo della categoria nello sviluppo dei ceppi batterici resistenti. La sfida batterica mette in risalto che “è tempo di reagire” ricordando che gli antibiotici non rappresentano un’alternativa all’intervento clinico bensì un’aggiunta, la cui prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili.
Nel 2014 Lord Jim O’Neil ed il suo team hanno pubblicato una revisione commissionata dal governo del Regno Unito intitolata “Antimicrobial Resistance Tackling a crisis for the health and wealth of nations”4. Gli autori affermano che la resistenza antimicrobica potrebbe causare 10 milioni di morti all’anno entro il 2050, rappresentando dunque una grave minaccia alla sicurezza per la salute globale. In particolare, nella sola Thailandia, si stima che tale resistenza abbia causato 38000 decessi e una perdita economica di 1,2 miliardi di dollari nel 2010. Le cause erano da ricercare nell’assenza di un sistema per la sorveglianza della resistenza antimicrobica e nella mancanza di un sistema per monitorare il consumo di farmaci antimicrobici da parte di esseri umani, bestiame e animali domestici. Alle suddette ragioni si aggiungeva una scarsa consapevolezza pubblica della resistenza antimicrobica.
Per questo motivo, nell'agosto 2016, il governo thailandese ha approvato un piano strategico nazionale sulla resistenza antimicrobica che prevedeva: l’aumento della sorveglianza della resistenza antimicrobica, un controllo più accurato della distribuzione antibiotica, la prevenzione dell'infezione nell'uomo, nel bestiame e negli animali domestici sorvegliando e ottimizzando l'uso di farmaci antimicrobici, l’incremento della conoscenza pubblica e della consapevolezza della resistenza antimicrobica. Tale piano prevede il raggiungimento entro il 2021 dei seguenti obiettivi:
- riduzione del 50% della morbilità attribuibile alla resistenza antimicrobica;
- riduzione del 20% del consumo medio di farmaci antimicrobici da parte dell'uomo;
- riduzione del 30% del consumo medio di farmaci antimicrobici da parte del bestiame e degli animali domestici;
- aumento del 20% della percentuale di popolazione che ha mostrato un livello base di conoscenza e consapevolezza della resistenza antimicrobica;
la capacità dell'attuazione del piano nazionale di aver raggiunto il livello 4, misurata dallo strumento di valutazione esterna dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per i regolamenti sanitari internazionali del 20055.

LA PROFILASSI ANTIBIOTICA
La prescrizione di una profilassi viene definita dalle raccomandazioni presenti in campo scientifico.
Il primo documento sulla profilassi antibiotica risale al 1955 e nel 1965 viene pubblicato il primo documento dedicato esclusivamente alla prevenzione dell’endocardite infettiva.
È il 1972 quando l’American Dental Association sottolinea l’importanza che la salute orale riveste sulla salute sistemica6.
Le linee guida dell’American Heart Assocation (AHA) e dell’American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) sono state modificate nel 2007 e nel 2013.
Nel 2013 e nel 2017 l’AAOS e l’ADA hanno raccomandato di sospendere la prescrizione di antibiotico-profilassi in campo odontoiatrico per i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica (protesi d’anca e protesi del ginocchio)7.
L’uso principale della profilassi antibiotica è in relazione ad interventi che possono causare batteriemie e, per questo, gli antibiotici sono comunemente indicati nella pratica odontoiatrica per il trattamento di pazienti immunocompromessi e altre rilevanti comorbidità che rendono i pazienti a rischio di infezione sistemica.
L’Istituto Nazionale di Ricerca Dentale e Cranio Facciale raccomanda comunque, agli odontoiatri, di consultare l’oncologo prima di qualsiasi procedura dentale per pazienti in trattamento chemioterapico e/o portatori di catetere venoso centrale8.
Le linee guida per la prevenzione dell’endocardite infettiva raccomandano invece l’uso degli antibiotici in:
- pazienti con protesi valvolari;
- pazienti con difetti valvolari;
- pazienti con storia pregressa di endocardite infettiva;
- pazienti con difetti cardiaci congeniti;
- pazienti candidati al trapianto cardiaco che sviluppano valvulopatia cardiaca.

La profilassi in questa categoria di pazienti è raccomandata per tutte quelle procedure dentali che prevedono una manipolazione del tessuto gengivale, periapicale e osseo9.

Indipendentemente dall’anamnesi dei pazienti, invece, la letteratura riporta che la somministrazione della profilassi antibiotica pre-procedura viene considerata appropriata se somministrata 1h prima dell’intervento di chirurgia orale ed implantologia10.
Questa revisione sistematica consiglia la somministrazione di 2 o 3 g di amoxicillina per via orale in dose singola a partire da 1h prima dell’intervento con lo scopo di ridurre il fallimento implantare. Tuttavia, non è noto se il proseguimento della terapia possa portare a benefici.
Un’altra revisione sistematica sottolinea i giovamenti della profilassi antibiotica in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia per l’estrazione di terzi molari.
Gli autori riportano una differenza statisticamente significativa (p<0.05) nella riduzione del rischio di alveolite, dolore, febbre e trisma.
L’estrazioni dentarie sono una procedura molto comune nella chirurgia orale ma, nonostante ciò, i dati presenti in letteratura sulla gestione del paziente attraverso profilassi antibiotica non sono moltissimi.
Uno studio condotto presso il dipartimento di chirurgia orale dell’Università di Pisa ha valutato le complicanze post estrattive in 3 gruppi di pazienti. Nel gruppo 1 sono stati somministrati 2g al giorno per 6 giorni di amoxicillina + acido clavulanico; nel gruppo 2 è stato aggiunto il probiotico e nel gruppo 3 non è stato somministrato antibiotico.
Le complicanze post estrattive osservate nei 3 gruppi sono risultate lievi e nel gruppo 1 e 2 si è avuto una diminuzione della sintomatologia algica ma una maggiore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali quali distensione addominale e diarrea, alleviati nel gruppo 2 dall’uso concomitante del probiotico11.
È priorità della categoria razionalizzare questi presidi, valutarne l’applicabilità nei casi specifici e ricordare alcuni concetti di farmacocinetica.
In conclusione, si comprende come gli antibiotici siano armi preziose da non sprecare quando non necessarie. A tal proposito Erlich affermava infatti: “corpora non agunt nisi fixata” ossia “i farmaci non agiscono se non hanno un recettore”.


Bibliografia
1. Carlet J. The world alliance against antibiotic resistance: consensus for a declaration. Clin Infect Dis. 2015 Jun 15;60(12):1837-41. Epub 2015 Apr 5. PubMed PMID: 25847976. doi: 10.1093/cid/civ196.
2. Poveda Roda R, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM, Carbonell Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 May 1;12(3):E186-92. Review. PubMed PMID: 17468711.
3. Patrick A, Kandiah T. Resistance to change: how much longer will our antibiotics work? Volume: 9 Issue: 3, July 2018, pp. 103-111 https://doi.org/10.1308/rcsfdj.2018.104.
4. O’Neill J. Review on Antimicrobial Resistance Antimicrobial Resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations. London: Review on Antimicrobial Resistance; 2014. Available from: https://amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth%20of%20nations_1.pdf.
5. Viroj Tangcharoensathien, Wanchai Sattayawutthipong, Sukhum Kanjanapimai, Wantanee Kanpravidth, Richard Brown, Angkana Sommanustweechai. Antimicrobial resistance: from global agenda to national strategic plan, Thailand. Bull World Health Organ. 2017 Aug 1; 95(8): 599–603. Published online 2017 May 11. doi: 10.2471/BLT.16.179648.
6. Rheumatic Fever Committee and the Committee on Congenital Cardiac Defects, American Heart Association. Prevention of bacterial endocarditis. Circulation. 1972; 46: S3–S6.
7. Watters W 3rd, Rethman MP, Hanson NB et al. Prevention of orthopaedic implant infection in patients undergoing dental procedures. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21:180–9; Quinn RH, Murray JN, Pezold R, Sevarino KS et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am 2017; 99:161–3).
8. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Dental Provider’s Oncology Pocket Guide. Department of Health and Human Services 2009. Accessed February 21, 2019.
9. Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19. Erratum in: Circulation. 2007 Oct 9;116(15):e376-7. PubMed PMID: 17446442.
10. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;(7):CD004152. doi: 10.1002/14651858.CD004152.pub4. Review. PubMed PMID: 23904048; PubMed Central PMCID: PMC6786879.
11. Barone A, Marchionni FS, Cinquini C, Cipolli Panattoni A, Toti P, Marconcini S, Covani U, Gabriele M. Antibiotic treatment to prevent postextraction complications: a monocentric, randomized clinical trial. Preliminary outcomes. Minerva Stomatol. 2017 Aug;66(4):148-156. doi: 10.23736/S0026-4970.17.04047-X. Epub 2017 May 31. PubMed PMID: 28569454.

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