Introduzione
La mancata eruzione dei canini permanenti in arcata rappresenta una sfida significativa per gli ortodontisti. L’incidenza di questa condizione è tra le più comuni, seconda solamente all’inclusione dei terzi molari. Le cause principali includono la mancanza di spazio in arcata, la posizione errata della gemma dentale, le anomalie del percorso eruttivo e, meno frequentemente, la presenza di denti sovrannumerari non diagnosticati. Rinvenuti spesso in seguito a una ortopantomografia di routine, la diagnosi completa dei canini inclusi richiede radiografie endorali in diverse proiezioni e, nei casi più complessi, una tomografia computerizzata cone-beam (CBCT). Attualmente, gli apparecchi ortodontici fissi in metallo con vari ausiliari costituiscono i dispositivi più utilizzati per queste terapie. Tuttavia, la crescente richiesta di trattamenti ortodontici estetici ha portato alla ricerca di protocolli che utilizzino esclusivamente allineatori trasparenti o in combinazione con altri dispositivi come elastici, cantilever, sezionali e TADs. Grazie agli avanzamenti tecnologici nei materiali, nei software di programmazione e all’esperienza crescente degli ortodontisti, gli allineatori trasparenti stanno diventando una scelta efficace anche in questi casi.

Caso clinico

Diagnosi
Un paziente adolescente (12a-2m) si è presentato, accompagnato dai genitori, presso il nostro studio dentistico per una prima visita ortodontica. Il motivo del consulto era la presenza di un sorriso poco armonico e la richiesta di un miglioramento estetico. Il paziente lamentava un disallineamento di entrambe le arcate, un sorriso irregolare che non lo soddisfaceva dal punto di vista estetico, una chiusura non congrua tra le arcate durante la masticazione e un contratto traumatico degli incisivi inferiori contro la papilla retroincisiva e le rughe palatine durante la massima intercusipidazione. In vista frontale si notava un viso simmetrico con buona competenza labiale, una scarsa esposizione dentale durante il sorriso con totale assenza di esposizione sia gengivale che degli incisivi inferiori (Fig. 1). L’analisi del profilo e quella cefalometrica hanno evidenziato una classe II scheletrica con severa retrusione mandibolare, un modello facciale ipodivergente con profilo convesso, angolo naso-labiale corretto e angolo inter-incisivo aumentato (Fig. 2). All’esame obiettivo intraorale abbiamo riscontrato una malocclusione di classe II divisione 2, con endoinclinazione degli incisivi centrali superiori e proinclinazione dei laterali, grave affollamento, scissor bite di 2.4 e 2.5, morso profondo (5,4 mm), overjet aumentato (4,1 mm), permanenza in arcata del canino superiore deciduo destro (5.3) e assenza della bozza canina del corrispettivo permanente (Figg. 3a-3h). L’analisi di Bolton mostrava un eccesso inferiore 3-3 di 2,10 mm (81,8%) e 6-6 di 1,42 mm (92,8%) con una sostanziale coincidenza dimensionale tra elementi corrispondenti nelle due emiarcate (avendo stimato le dimensioni dell’elemento incluso 1.3 uguali a quelle del controlaterale). La radiografia panoramica ha mostrato la presenza dell’elemento 1.3 in inclusione ossea totale con tragitto eruttivo favorevole, erano inoltre presenti i germi dei terzi molari e un discreto parallelismo radicolare (Fig. 4).

Obiettivi Gli obiettivi del trattamento ortodontico con allineatori erano:

• allineare, livellare ed espandere le arcate dentarie;
• correggere la relazione sagittale di classe II scheletrica e dentale;
• normalizzare l’overjet e correggere il torque incongruo degli incisivi superiori;
• migliorare occlusione e intercuspidazione tra le arcate correggendo lo scissor bite di 2.4 e 2.5;
• correggere il morso profondo per migliorare l’esposizione dentale ed evitare il precontatto traumatico degli incisivi inferiori;
• creare lo spazio in arcata superiore per recuperare il canino permanente incluso (1.3) con una meccanica ortodontica di trazione attiva oppure sfruttandone il potenziale eruttivo residuo;
• migliorare l’estetica del sorriso, normalizzare i rapporti tra esposizione dentale e gengivale, mantenere la salute parodontale.

Alternative
In Letteratura sono ampiamente documentati diversi approcci efficaci per il recupero dei canini inclusi.
Le possibili alternative al trattamento ortodontico con allineatori trasparenti erano:

• trattamento ortodontico con apparecchiatura fissa tradizionale, elastici intermascellari e ausiliari ortodontici (molle, cantilever, barra palatale);
• l’impiego di dispositivi di ancoraggio scheletrico (TADs) per garantire il massimo ancoraggio durante il processo di disinclusione, sia con l’utilizzo di apparecchiature ortodontiche fisse tradizionali che di allineatori trasparenti.

La proposta di trattamento con allineatori trasparenti, opzione scelta con la paziente e i suoi genitori, avendo considerato i benefici e i rischi delle possibili ipotesi terapeutiche, è stata considerata la migliore e quella più adatta per i suoi molteplici vantaggi (comfort, estetica, non invasività). Inoltre, è stato ritenuto possibile ottenere il necessario ancoraggio senza ricorrere a TADs o altri ausiliari. Il paziente e i suoi genitori sono stati pienamente informati che il risultato finale sarebbe stato influenzato dalla loro stretta collaborazione durante tutto il percorso terapeutico.

Piano di trattamento
La pianificazione del trattamento non prevedeva un intervento chirurgico per il recupero del canino incluso, bensì un approccio “(gain space) wait-and-see” per guadagnare spazio nell’arcata e attendere una potenziale eruzione spontanea. In aggiunta, è stata pianificata la correzione della classe dentale attraverso la derotazione e distalizzazione sequenziale dei molari superiori a destra e l’utilizzo di elastici di Classe II. Gli obiettivi della fase 1 erano quindi: espandere le arcate dentarie e recuperare lo spazio necessario alla possibile spontanea eruzione del canino permanente, risolvere lo scissor bite degli elementi 2.4 e 2.5, correggere l’inclinazione degli incisivi e intruderli per normalizzare l’overbite, ottenere un overjet sufficiente per la correzione della classe II dento-scheletrica. Una fase 2 di rifinitura era stata prevista per raggiungere tutti gli obiettivi prefissati. La fase 3 di contenzione con retainers Vivera in entrambe le arcate per un tempo indefinito (a vita se l’obiettivo è non far invecchiare i denti e mantenere l’allineamento ideale degli incisivi).

ClinCheck Virtual Planning
Il ClinCheck della fase 1 prevedeva l’utilizzo di 40 allineatori in arcata superiore e 21 in arcata inferiore con movimenti uniformi durante tutto il trattamento attivo, sono stati inoltre prescritti 3 allineatori finali passivi. Le preferenze cliniche comprendevano attachments tradizionali su tutti i denti ad esclusione L1 e L7. Per l’utilizzo di elastici di classe II sono stati predisposti tagli su 1.4, 2.3 e L6. Non è stato prescritto IPR. Non è stato richiesto alcun movimento per l’incisivo laterale destro (1.2) (Fig. 5). La fase 2 ha richiesto 30 allineatori per terminare il recupero in arcata del canino mascellare erotto in maniera spontanea successivamente al ripristino del necessario spazio in arcata e rifinire l’allineamento potendo ora muovere anche l’incisivo laterale. In una prima fase è stato utilizzato un bottone e una trazione elastica con vettore di classe II (Figg. 6a-6e). In seguito, sono stati richiesti nuovi aligners con attachments sia vestibolari che palatali per migliorare l’allineamento, estrusione e torque del canino. In questa fase sono stati richiesti Bite Ramp ottimizzati sugli incisivi superiori ed è stato eseguito IPR anteriore nell’arcata inferiore di max 0.2 mm per migliorare la coincidenza delle linee mediane a fine trattamento. Anche in questo caso sono stati richiesti aligners passivi finali per consolidare l’occlusione.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3c

Fig. 3d

Fig. 3e

Fig. 3f

Fig. 3g

Fig. 3h

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6a

Fig. 6b

Fig. 6c

Fig. 6d

Fig. 6e

Progressione
Durante il trattamento ortodontico gli allineatori sono stati cambiati ogni 7 giorni. Al paziente è stato prescritto di portare elastici intermascellari da 5/16” e 4,5 oz per 22 ore al giorno da cambiare ogni 12 ore. Per controllare la compliance possiamo notare come il paziente viene con gli elastici agli appuntamenti, vi chiede gli elastici, sa metterli e toglierli velocemente e non ha bisogno di uno specchio. I movimenti dentali programmati durante la fase 1 sono stati quasi completamente raggiunti rendendo necessaria una fase 2 di rifinitura limitata alla derotazione, allineamento e miglioramento del torque del canino spontaneamente erotto e dell’incisivo laterale, all’ottenimento di una buona intercuspidazione, al consolidamento della classe I dentale bilaterale e alla ulteriore correzione dell’overbite (3,3 mm).

Risultati
I dati clinici finali mostrano un rapporto bilaterale di classe I ottenuto grazie al corretto timing di inizio della terapia e una occlusione protetta da una guida canina funzionale durante i movimenti di lateralità. Sono stati normalizzati i rapporti di overjet (1,57 mm) e overbite (0,87 mm) ed è stato ottenuto un buon allineamento dentale in entrambe le arcate. Il sorriso della paziente è risultato esteticamente più gradevole con il raggiungimento di una buona esposizione dentale, una corretta simmetria tra le parabole gengivali, la coincidenza delle linee mediane. Inoltre, i tessuti parodontali hanno mantenuto il loro trofismo con gengive rosa pallido e sode (Figg.7a-7i). Le relazioni scheletriche sagittali sono migliorate con una normalizzazione del rapporto sagittale mandibolare A-N-Pg a 3,9° e un indice di Wits di 1,4 mm. Da un punto di vista delle relazioni verticali, il rapporto tra l’inclinazione mascellare e mandibolare è migliorato rientrando nei limiti fisiologici. L’inclinazione degli incisivi in entrambe le arcate è stata normalizzata con valori molto vicini agli standard. Anche l’angolo interincisale è migliorato di 8,4°, spostandosi da 141,8° a 133,4°. In termini di rapporti dentali, abbiamo ottenuto una normalizzazione dell’overjet (1,6 mm) e una ipercorrezione del morso profondo (Tab. 1) (Figg. 8a, 8b). La radiografia panoramica mostra il raggiungimento di un buon parallelismo radicolare specialmente del canino superiore ora presente in arcata (Fig. 9). Al termine del trattamento, al paziente sono stati forniti i dispositivi di contenzione Vivera per assicurare la stabilità dei risultati nel lungo termine.

Fig. 7a

Fig. 7b

Fig. 7c

Fig. 7d

Fig. 7e

Fig. 7f

Fig. 7g

Fig. 7h

Fig. 7i

Fig. 8

Fig. 9

Discussione
Il trattamento per il recupero dei canini mascellari inclusi rappresenta una sfida complessa, specialmente quando si utilizzano solo allineatori trasparenti. Negli ultimi anni, grazie all’esperienza crescente dei clinici e all’innovazione dei materiali e dei software per la progettazione digitale, si è visto un miglioramento significativo nella correzione di varie malocclusioni, tra cui i casi di inclusione dei canini. In questi casi è spesso necessario adottare un approccio ibrido, combinando allineatori con altri dispositivi di ancoraggio come sistemi fissi sezionali, barre palatali, cantilever e TADs. Tuttavia, in certe situazioni è possibile riposizionare con successo i canini inclusi usando solo elastici e bottoni come ausiliari. Sempre più spesso, infatti, i pazienti richiedono trattamenti ortodontici che siano estetici e poco invasivi. Evitare l’uso di ancoraggi aggiuntivi consente all’ortodontista di soddisfare queste esigenze estetiche e psicologiche, offrendo un’alternativa efficace ai trattamenti ortodontici tradizionali. Le decisioni sull’uso di questo protocollo dipendono dall’esame radiografico (OPT) e, quasi sempre, da una valutazione dettagliata tramite CBCT per localizzare con precisione la posizione dei canini inclusi. La possibilità di eruzione spontanea dei canini dislocati dopo l’estrazione del dente deciduo dipende da tre fattori principali: l’angolo alfa (dato dall’intersezione tra l’asse lungo del canino e la linea mediana interincisiva), la distanza d (rappresentata dalla distanza tra la cuspide del canino e il piano occlusale) e il settore s (che identifica l’area in cui si trova la corona del canino mal posizionato). Questa valutazione radiografica, unita all’esame clinico, consente di determinare se è opportuno attendere l’eruzione spontanea o pianificare un percorso eruttivo guidato per posizionare i canini in modo favorevole. Se il canino è posizionato centralmente nella cresta alveolare e non è troppo profondo, un trattamento con solamente l’utilizzo di elastici ed allineatori può essere efficace nel risolvere il caso clinico e mantenere le aspettative estetiche del paziente. I vantaggi di questo approccio includono un migliore controllo delle forze di reazione e dell’ancoraggio, una riduzione delle emergenze durante il trattamento e una maggiore soddisfazione dal punto di vista estetico.

Conclusioni
Sempre più pazienti desiderano trattamenti ortodontici che siano estetici e poco invasivi. La trazione dei canini inclusi può rappresentare una sfida quando si utilizzano solo gli allineatori trasparenti. I risultati clinici dimostrano che, se la posizione dei canini inclusi è favorevole, è possibile recuperarli in arcata senza ricorrere a miniviti o sistemi fissi sezionali. In certi casi, un approccio “(gain space) wait-and-see” consente la spontanea eruzione del canino senza l’uso di altri dispositivi. Tuttavia, una diagnosi clinica e radiologica accurata rimane fondamentale per la pianificazione digitale del trattamento da parte dell’ortodontista esperto.

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