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ORTODONZIA
20 aprile 2020

Ortodonzia Linguale digitale 4D: perio safe orthodontics

Beretta M., Mangano A.

Introduzione
L’ortodonzia svolge un ruolo determinante sulla salute parodontale oltre che sull’estetica dei tessuti mucogengivali.
Un corretto posizionamento degli elementi dentali, con particolare attenzione alla posizione delle radici all’interno del parodonto, è un fattore chiave per il mantenimento dell’integrità dei tessuti molli gengivali.
Le moderne tecnologie digitali ci consentono tramite l’uso combinato di TC Cone-beam, scanner intraorali e software di poter eseguire dei set-up ortodontici per poter trattare, con predicibilità e sicurezza, i pazienti con condizioni parodontali compromesse.

Materiali e metodi
Maria, 25 anni, si presenta alla nostra attenzione per un problema, che definisce “estetico”, a livello del canino inferiore destro che presenta un evidente difetto parodontale (Fig. 1), La paziente riferisce di essere stata recentemente trattata ortodonticamente con un’apparecchiatura rimovibile di espansione all’arcata inferiore per risolvere un disallineamento anteriore. Al termine del trattamento ortodontico, per correggere la recessione, le era stato proposto di effettuare un intervento di chirurgia parodontale, a cui non si era voluta sottoporre. Per rispondere alla sua richiesta di una soluzione alternativa, contestualmente ad una adeguata valutazione clinica del caso, sono state effettuate una scansione intraorale delle arcate dentarie (Fig. 2) e una CBCT da cui è stato confermato un evidente difetto osseo vestibolare in sede 4.3 (Fig. 3), in un generale contesto parodontale ridotto, associato ad una forma anatomica della radice degli elementi frontali inferiori (Fig. 4), aventi una dimensione vestibolo-linguale maggiore rispetto allo stesso diametro del processo alveolare. Poiché il difetto parodontale a livello di 4.3 era principalmente dovuto a tale discrepanza dento-alveolare-radicolare, di natura anatomica e posizionale, con eccessivo torque radicolo-vestibolare, è stata effettuata una simulazione virtuale 3D (set up digitale) di quella che sarebbe potuta essere la miglior correzione ortodontica della posizione della radice di 4.3, non della corona. Dopo la segmentazione virtuale della corona di 4.3*, ricavata dalla scansione intraorale trasformata in file stl (Fig. 5), e della radice**, ricavate dalla CBCT (Figg. 6, 7), è stata effettuata una sovrapposizione accurata del modello digitale dell’arcata inferiore sulla CBCT ed è stato ricavato il modello virtuale 3D di 4.3 (in rosso), dall’unione della corona da scansione intraorale e radice da CBCT (Fig. 8).



Partendo dalla sua posizione originale (in rosso), il dente è stato duplicato (verde) ed il set up è partito dall’allineamento del 4.3 mediante rotazione e correzione del torque radicolare in senso linguale (Figg. 9, 10). Una correzione, comunque parziale, del difetto di posizione vestibolare della radice, avrebbe comportato un rischio di difetto linguale, quindi, questa opzione è stata scartata. Poiché la dimensione del processo alveolare in senso mesio-distale, tra 4.4 e 4.2, pareva adeguata a contenere il diametro vestibolo-linguale di 4.3, è stato ipotizzato e simulato un movimento “folle”, ovvero la disto-rotazione di 4.3 con torque radicolo-linguale (Fig. 11), al fine di posizionare la sua radice in un contesto parodontale più idoneo a contenerla e stimolare la miglior restitutio ad integrum possibile (Figg. 12, 13).

Dopo aver discusso e condiviso con la paziente il piano di cura e le modalità terapeutiche, comprendenti una ricostruzione finale della corona di 4.3, necessaria per adeguarla funzionalmente ed esteticamente alla nuova posizione da ottenere, è stata applicata un’apparecchiatura ortodontica fissa linguale*** per raggiungere gli obiettivi programmati (Fig. 14) e anche per allineare i soli incisivi superiori. In corso di trattamento è stata rilevata una nuova scansione intraorale (Fig. 15), partendo dalla quale, sulla base della posizione della corona di 4.3, dopo aver sovrapposto i nuovi modelli virtuali sulla CBCT iniziale, utilizzando i primi e secondi molari come reperi, non interessati dal trattamento ortodontico (quindi invariati)(Fig. 16), è stata ricavata la posizione aggiornata della radice di 4.3 nel processo alveolare (Fig. 17), per definirne con precisione il movimento in corso anche rispetto alla simulazione iniziale (in arancione) (Fig. 18), senza ulteriori radiografie. Così ancora una seconda volta, fino a considerare adeguato il movimento radicolare ottenuto, anche osservando il risultato clinico raggiunto (Fig. 19). È stata, quindi, effettuata una simulazione virtuale mediante modifica digitale delle immagini fotografiche (Digital Smile Design) (Fig. 20), per definire e condividere con la paziente quello che sarebbe potuto essere il risultato estetico funzionale definitivo, mediante ameloplastica solo additiva di 4.3, avendo la paziente richiesto che non venisse effettuata alcuna preparazione della sua superficie. La soluzione di apparente compromesso relativamente alla dimensione aumentata della corona di 4.3, corretta mediante ameloplastica additiva diretta, è risultata assolutamente compatibile con il soddisfacente risultato parodontale ed estetico-funzionale raggiunto (Figg. 21a, 21b), per il quale non è stato necessario un intervento di chirurgia.



È stata, quindi, mantenuta una contenzione attiva inferiore mediante apparecchiatura linguale da canino a canino (Figg. 22a,22b). La nuova posizione radicolare all’interno dell’osso alveolare, ha consentito di mantenere a distanza di 1 anno (Figg. 23a, 23b) e 5 anni (Figg. 24a, 24b) il risultato parodontale ottenuto al termine del trattamento interdisciplinare.



Conclusioni
Il sistema proposto si è dimostrato affidabile, efficace e non invasivo, nel monitoraggio del trattamento ortodontico attivo, specialmente nei casi parodontali, dove è importante considerare le caratteristiche anatomiche individuali dei pazienti, da cui il concetto di mini set up digitale root safe, oltre che bone safe.


Bibliografia
− Handelman CS. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthod. 1996;66: 95-109.
− Anne-Marie Renkema, Zuzanna Navratilova, et al. Gingival labial recessions and the post treatment proclination of mandibular incisors. Eur J Orthod. 2015, 508-513.
− Macchi A., Beretta M., Cirulli N. et al.. Selektive Friktionskontrolle kieferorthopadischer Zahnbewegungen mithlife des i-TTR-Bracket-systems. Kieferorthopadie 2014;28: 349-352.
− Macchi A., Beretta M., Cirulli N. et al.. Lower incisor intrusion using self-ligating lingual bracket mechanics. EJCO 2015;3: 80-86.
− Lee R.J. et al.. Three-dimensional monitoring of root movement during orthodontic treatment. AJODO 2015 Jan;147(1):132-42.
− Marit M. et al, Interdisciplinary treatment of gingival recession. JCO 2016; 2:97-102.
− Gorbunkova A., Pagni G., Brizhak A., Farronato G., Rasperini G.. Impact of Orthodontic Treatment on Periodontal Tissues: A Narrative Review of Multidisciplinary Literature.Int J Dent. 2016;2016: 4723589. doi: 10.1155/2016/4723589.
− Chardey E.K., Fastuca R., Beretta M., Di Blasio A., Vercellini N., Caprioglio A., Zecca P.A., Macchi A.. Digital Dynamic 3D Monitoring of Lower Incisors Intrusion in Lingual Orthodontics. Open Dent J. 2018 Jan 31;12: 104-117.
− Mangano A., Beretta M., Luongo G., Mangano C., Mangano F.. Conventional Vs Digital Impressions: Acceptability, Treatment Comfort and Stress Among Young Orthodontic Patients. Open Dent J. 2018 Jan 31;12: 118-124.
− Beretta M., Mangano A. Ortodonzia intercettiva… oggi: viaggio dall’analogico al digitale. CAD/CAM international magazine of digital dentistry 2/2019.

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