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ORTODONZIA
31 luglio 2020

Genitori in disaccordo si rivolgono al Giudice Tutelare

Biancucci P.

Riportiamo un caso reale di contenzioso, non tra medico e paziente, ma tra genitori che continuano ad essere in disaccordo, anche quando si tratta di tutelare la salute orale e generale del proprio figlio che, suo malgrado, diventa “materia del contendere”. Vediamo come sono andati i fatti.

Introduzione
A seguito di visita odontoiatrica eseguita nel maggio 2018 sul minore F. S., nato il 07.07.2007, l’ortodontista propone alla madre del bambino un approfondimento diagnostico radiografico per definire le caratteristiche occlusali e programmare un eventuale ciclo di cure ortodontiche. Il padre del bambino, in contrasto con la madre, nega il consenso per la diagnosi ed entrambi i genitori fanno ricorso al Giudice Tutelare che ha nominato il CTU (consulente tecnico d’ufficio). Sotto giuramento, dopo aver eseguito una visita peritale sul bambino e dopo aver esaminato i documenti agli atti, il consulente tecnico dovrà rispondere ai quesiti del giudice in una relazione assolutamente super partes in modo da far conoscere al magistrato la verità.

Descrizione
In questo caso l’unico dato documentale è la relazione di visita da parte dell’ortodontista. All’anamnesi e all’esame obiettivo niente di rilevante, mentre all’esame obiettivo intraorale, corredato dalle foto, risultano (Figg. 1-3):
- Arrossamento delle mucose gengivali per presenza di gengivite marginale da placca con depositi di tartaro sulla superficie linguale degli incisivi inferiori;
- Overjet ed overbite nella norma;
- Linea mediana dell’arcata superiore spostata verso il lato di sinistra;
- Rapporti occlusali sono di I classe a sinistra e di I classe tendente a II a destra.

La formula dentaria dell’arcata inferiore è la seguente (Fig. 4):
- 46-45-44-43-42-41 / 31-32-33-34-35-36;
- Gli elementi 45 e 35 sono in fase di eruzione e si individuano piccoli spazi di permuta fra i premolari.

La formula dentaria dell’arcata superiore è la seguente (Fig. 5):
- 16-55-14-13-12-11 / 21-22-A-24-65-2.6;
- Nell’arcata superiore è assente il canino superiore di sinistra (23) ed è completamente assente lo spazio necessario per il suo corretto allineamento;
- Il secondo molarino deciduo di destra, ancora presente, è sommerso.



Le considerazioni medico-legali, rispondendo ai quesiti, hanno lo scopo di valutare la sussistenza di malocclusione dentaria ed eventualmente l’indicazione, i tempi ed i modi per intervenire e correggerla. Il CTU si appella innanzitutto alle Raccomandazioni Cliniche Ministeriali del 2017 (pag. 271 e segg.) secondo le quali bisogna considerare non solo i parametri clinici (numero, morfologia ed allineamento dei denti, rapporti fra le arcate, attività funzionali come respirazione e atteggiamenti disfunzionali), ma anche approfondire la valutazione con radiografie (ortopantomografia, teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore), modelli studio e foto ortodontiche. In mancanza dell’ausilio radiografico, il CTU si avvale degli indici occlusali definiti “IOTN” (Indici di Necessità di Trattamento Occlusale), messi a punto da Brook e Shaw nel 1989, che classificano le malocclusioni di grado 1 e 2 con modesta necessità di trattamento, di grado 3 con moderata necessità di trattamento e grado 4 e ancor di più 5 se esiste grande necessità e priorità di trattamento. Questo caso ha un indice di grado 5 perché il 23 non ha la possibilità di erompere a causa della severa carenza di spazio (ci sono soltanto 2 mm), quindi massima priorità di trattamento.
Inoltre, come indicato nelle linee guida, per la valutazione degli elementi inclusi in età evolutiva, è indicato un ulteriore approfondimento tridimensionale con l’uso della metodica Cone Beam.
A questo punto il CTU risponde alle domande del Giudice come da quesito. Accerti il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, visitato il minore:
1. la natura e l’entità del disturbo dal quale è asseritamente affetto il minore a detta della madre. Il minore F. S. presenta malocclusione dentaria di classe I scheletrica, normodivergente, I classe occlusale a sinistra e I tendente a II a destra, overjet ed overbite nella norma, deviazione della linea mediana superiore a sinistra, secondo molarino superiore di destra sommerso, assenza del canino superiore di sinistra con mancanza quasi completa di spazio per la sua eruzione, frenulo linguale anchilotico. In assenza di teleradiografia postero-anteriore non è possibile definire con certezza la presenza di asimmetria scheletrica mandibolare. La valutazione delle caratteristiche occlusali consente di definire la gravità della maloccusione come di grado 5 e quindi con massima priorità di trattamento.
2. Se le cure proposte dal medico di fiducia della madre (in particolare il dr…) siano o meno necessarie ed adeguate al tipo di patologia/disturbo/disfunzione da cui è affetto il minore, e quali prospettive di successo presentino; una diagnosi completa e di conseguenza una corretta programmazione diagnostica non possono essere fatte senza una preliminare valutazione radiografica completa (ortopantomografia delle arcate dentarie, che rappresenta l’esame di primo livello, e in seguito esami di secondo livello come precedentemente descritto) che consentiranno di definire la presenza ed eventualmente il percorso di eruzione degli elementi 15 (secondo premolare superiore di destra) e 23 (canino superiore di sinistra) e la sussistenza di asimmetria scheletrica mandibolare. In considerazione della situazione dento-scheletrica, al fine di ottimizzare la diagnosi e l’assorbimento di radiazioni l’uso della metodica Cone Beam appare essere la più indicata. Una diagnosi completa e l’applicazione tempestiva di mezzi di correzione consentono solitamente in età di crescita di ottenere il recupero degli elementi ectopici in arcata, sebbene non sia possibile nel caso specifico prevedere il successo del trattamento per la mancanza di dati radiografici.
3. Quale sia, secondo la miglior scienza ed esperienza del caso concreto, tenuto anche conto dell’età del minore e della necessità di evitare interventi inutili, il percorso di cura preferibile per consentire al minore la risoluzione del problema. La malocclusione del minore F. S. ha necessità e urgenza di approfondimento diagnostico al fine di poter programmare gli interventi necessari a recuperare in arcata, ove possibile, gli elementi 15 (secondo premolare superiore di destra) e 23 (canino superiore di sinistra). Tali interventi potranno esser eseguiti tramite applicazione di dispositivo non rimovibile.

Conclusioni
La valutazione clinica eseguita sul minore F. S. ha consentito di definire la sua malocclusione, mediante l’applicazione degli Indici di Necessità di Trattamento, di grado 5 e quindi con massima necessità e urgenza di trattamento.
Solo attraverso una completa valutazione sarà possibile definire la presenza e la posizione degli elementi ancora non presenti in arcata ed eventualmente i loro rapporti con gli elementi vicini e la direzione di trazione più opportuna da applicare per disincluderli, evitando che nel movimento di trazione possano essere danneggiate le radici degli elementi adiacenti.
L’approfondimento diagnostico appare pertanto necessario e del tutto condivisibile.


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