PARODONTOLOGIA
15 maggio 2020

Effetti biologici della terapia causale laser assistita: quali frontiere?

Bosso M., Cosola R., Genovesi A.

Scopo del lavoro
L’obiettivo dello studio è di valutare in vivo se il trattamento parodontale non chirurgico laser assistito sia in grado di mantenere più a lungo i risultati ottenuti rispetto a quelli raggiunti con la sola terapia tradizionale.

Materiali e metodi
Per lo studio sono stati arruolati 11 soggetti con malattia parodontale, senza porre limite di stadio e grado, che non fossero fumatori e/o affetti da patologie sistemiche. In prima seduta (T0), ad ognuno di loro, sono stati rilevati i parametri clinici di profondità di sondaggio (PPD), sanguinamento al sondaggio (BoP) e perdita di attacco clinico (CAL). Lo studio è stato condotto in split-mouth: secondo e terzo quadrante sono stati trattati con sola terapia causale mentre primo e quarto sono stati trattati con la terapia parodontale non chirurgica laser assistita. I soggetti sono stati rivalutati successivamente a 15 (T1), 30 (T2) e 60 (T3) giorni.

Risultati
Per tutti i parametri presi in considerazione (BoP, PPD e CAL), i risultati non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra le due zone trattate; si sono però evidenziate delle differenze clinicamente significative.

Conclusioni
Essendo il campione troppo piccolo e non avendo effettuato rivalutazioni più in la nel tempo possiamo affermare che dal punto di vista statistico non siano state evidenziate differenze significative. Avendo però evidenziato differenze clinicamente significative ci poniamo l’obiettivo di continuare lo studio aumentando il numero dei soggetti inclusi nel campione ed effettuando ulteriori rivalutazioni dei parametri presi in considerazione.

Introduzione
La malattia parodontale è una patologia infiammatoria cronica causata dall’interazione di effetti diretti (batteri e i prodotti derivanti dal loro metabolismo) ed indiretti (risposta immunitaria dell’ospite) il cui risultato si traduce in perdita di tessuto parodontale1. Attualmente, la terapia causale è il primo approccio al trattamento della malattia parodontale ed ha lo scopo di arrestare il processo infiammatorio attraverso la riduzione dei microrganismi patogeni.
Negli ultimi anni alcuni autori hanno affermato che l’utilizzo del laser a diodo a luce pulsata in supporto alla strumentazione meccanica ed ultrasonica sia in grado di aumentare l’efficacia del trattamento parodontale non chirurgico2.

La malattia parodontale
La malattia parodontale è una patologia infiammatoria cronica, multifattoriale e complessa derivante dall’interazione tra microbiota subgengivale, risposta immunitaria dell’ospite e modificazione dei fattori ambientali che porta alla distruzione dei tessuti di supporto dell’elemento dentale (Fig. 1)3.


Fig. 1


Il cavo orale, grazie alla presenza di nicchie ecologiche che favoriscono la loro crescita, ospita una grande quantità di microrganismi, i quali, organizzandosi sottoforma di biofilm ed instaurando relazioni sinergiche tra loro ed il nostro organismo vivono in perfetto equilibrio (eubiosi) proteggendoci dalla colonizzazione di batteri patogeni. L’insieme dei microrganismi (batteri, virus, funghi e protozoi) che popolano il nostro cavo orale prende il nome di microbiota4. Nonostante ciò la maggior parte delle patologie che si sviluppano all’interno del cavo orale sono legate alla presenza di microrganismi5. La rottura dell’omeostasi tra il microbiota commensale e il nostro sistema immunitario, definita come disbiosi, pone le basi per lo sviluppo di patologie come carie, gengiviti e parodontiti6, ai quali si aggiungono fattori di rischio individuali modificabili e non7.
Essendo la placca batterica l’eziologia primaria della malattia parodontale, il suo trattamento sarà mirato alla rimozione e al controllo del biofilm attraverso due approcci: domiciliare e professionale. L’igienista dentale ha l’importante compito di educare continuamente il paziente al controllo quotidiano della placca batterica attraverso la sua rimozione meccanica (spazzolino e sussidi interprossimali)8. A livello professionale, attualmente, la terapia causale è il primo approccio per il trattamento della malattia parodontale con lo scopo di arrestare il processo infiammatorio attraverso la riduzione dei batteri patogeni2.

Laser a diodo
Il termine Laser è l’acronimo di “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” ed indica un singolo, non divergente ed intenso fascio che attualmente viene utilizzato come trattamento a supporto della terapia parodontale non chirurgica9, 10. Le proprietà terapeutiche del Laser sono state analizzate e studiate fin dalla sua scoperta11, Genovese nel 2000 afferma che il suo utilizzo a basse intensità sia in grado di svolgere attività anti- infiammatorie, analgesiche e di coadiuvare la guarigione dei tessuti molli (biostimolazione)12 ai primi studi effettuati in vitro risulta che l’utilizzo del LASER a fascio focalizzato utilizzato in modalità continua sia in grado di apportare modificazioni morfologiche negative a livello radicolare (crepe, fessure e rugosità);13-17 mentre, al contrario, l’utilizzo di un fascio defocalizzato e pulsato è in grado modificare dal punto di vista morfologico la superficie radicolare ricreando uno strato omogeneo di dentina occludendo i tubuli dentinali senza apportare danni18-20. Inoltre, i gruppi sottoposti a terapia parodontale laser-assistita non presentavano residui di cellule batteriche. I risultati suggerirono che la strumentazione tradizionale seguita dall’utilizzo del Laser a diodo potesse migliorare le condizioni della radice degli elementi dentali, rendendo più efficace il trattamento21. Fontana et al. nel 2004 attraverso uno studio effettuato sui ratti dimostrano che il suo utilizzo a media potenza a supporto della terapia causale sia in grado di diminuire la quantità di batteri patogeni (A. Actinomycetencomitans, P. intermedia e P. Gingivalis) alleviando così l’infiammazione22. La riduzione dell’infiammazione sembra essere una conseguenza della riduzione dello stress ossidativo: l’applicazione del LASER all’interno della tasca parodontale, dopo aver effettuato strumentazione meccanica, ha mostrato una riduzione significativa dei livelli delle metalloproteinasi (MPO) rispetto al gruppo trattato solo con terapia standard. Essendo la produzione delle MPO controllata dai neutrofili, la riduzione delle prime suggerisce che il laser sia in grado di ridurre la quantità dei secondi che ha come risultato la riduzione dello stress ossidativo2. Le proprietà anti-infiammatorie del Laser derivano anche dalla sua capacità di agire a livello dei tessuti molli attivando i mastociti, aumentando la proliferazione dei linfociti ed aumentando la loro attività mitocondriale e quindi l’attivazione di ATP. Tra le sue attività terapeutiche è stata approfondita anche la capacità biostimolante (fototerapia): il processo di guarigione dei tessuti viene accelerato grazie alla luce LASER utilizzata a bassa potenza, la quale, causa cambiamenti bioelettrici, biochimici e bioenergetici a livello cellulare. I cambiamenti apportati stimolano ed aumentano l’attività mitotica di cellule endoteliali, epiteliali e fibroblasti con conseguente aumento di sintesi del collagene e, quindi, accelerata rigenerazione tissutale23-25. Gli effetti anti-infiammatori, analgesici, rigenerativi e battericidi del laser fanno supporre che il suo utilizzo possa migliorare l’efficacia e i risultati del trattamento parodontale non chirurgico; attualmente non esistono però modalità di utilizzo (livello di energia, periodo e tempo di applicazione nelle tasche parodontali) standard che possano garantire effetti certi; gli studi sono ancora contrastanti tra di loro23.

Scopo del lavoro
Sulla base delle informazioni tratte dalla letteratura potremmo affermare che l’utilizzo del LASER a diodo possa aumentare l’efficacia del trattamento parodontale non chirurgico grazie ai sui effetti biostimolanti, batterici, antinfiammatori ed analgesici23. Essendo i risultati in letteratura contrastanti tra loro, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare se l’utilizzo del Laser a diodo a supporto della terapia causale possa migliorare i risultati ottenuti con la sola terapia parodontale e se questi risultati possano essere mantenuti nel lungo termine.

Materiali e metodi
Per lo studio sono stati arruolati 11 soggetti affetti da malattia parodontale senza tenere conto del grado e della severità della patologia. Dal campione sono stati esclusi tutti i soggetti fumatori e/o affetti da patologie sistemiche. Ognuno di essi è stato sottoposto ad una prima seduta (T0) in cui sono stati rilevati i parametri clinici di PPD, CAL e BoP; successivamente lo studio è stato condotto in SPLIT-MOUTH: I e IV quadrante sono stati trattati con terapia parodontale laser assistita, II e III con la solo terapia causale. Motivati ed istruiti ad una corretta igiene orale domiciliari sono stati rivalutati a 15 (T1), 30 (T2) e 60 (T3) giorni.

Terapia causale
La rimozione della placca batterica dalle superfici è stata rimossa tramite l’utilizzo di uno spazzolino rotante su micromotore e il filo interdentale. Successivamente, il trattamento parodontale non chirurgico è stato effettuato in tutti i siti patologici con l’utilizzo di ultrasuoni e curette.

Laser a diodo
Primo e quarto quadrante sono stati successivamente trattati con l’utilizzo del LASER a diodo secondo le seguenti modalità:
- Potenza: 2,5 W;
- Modalità di impulso: pulsata;
- Lunghezza d’onda: 980 nm;
- Tip parodontale;
- Tempo di utilizzo: 1 minuto per ogni sito patologico.

Elaborazione dei dati
Ogni singolo parametro raccolto è stato inserito all’interno di tabelle Excel per l’analisi statistica. Per ogni variabile sono state calcolate le statistiche descrittive (media e deviazione standard) e successivamente, per valutare la differenza tra le due zone trattate, è stato applicato il test T di Student ponendo la significatività <0,05.

Risultati
Analizzati i risultati relativi ai parametri di BoP, PPD e CAL non si sono evidenziate differenze statisticamente significative tra le due zone trattate. Infatti, ogni parametro preso in considerazione all’analisi statistica ha mostrato un P value >0,05. Preso in considerazione il charting parodontale di ogni paziente ad ogni controllo si sono evidenziate però delle differenze clinicamente significative: le zone trattate con la terapia causale laser assistita ho mostrato miglioramenti maggiori per quanto riguardo tutti i tre parametri presi in considerazione; inoltre, il mantenimento dei risultati raggiunti per quanto riguarda il parametro BoP sembra essere mantenuto più a lungo nel tempo. I parametri di CAL e PPD, invece, sembrano essere mantenuti nel tempo in egual modo in entrambi i casi (Figg. 2-4).



Discussione
La malattia parodontale è una patologia infiammatoria cronica, multifattoriale e complessa derivante dall’interazione tra microbiota subgengivale, risposta immunitaria dell’ospite e modificazione dei fattori ambientali3. Attualmente, la terapia causale è considerata il gold standard per il suo trattamento con l’obiettivo di arrestare il processo infiammatorio cronico attraverso la riduzione dei microrganismi patogeni2. Molteplici autori, negli anni, hanno evidenziato che l’utilizzo del LASER a diodo a supporto della terapia parodontale non chirurgica possa migliorare i risultati del trattamento stesso grazie ai suoi effetti anti-infiammatori, analgesici, rigenerativi e battericidi9, 23. Ad oggi non esistono protocolli standard per la sua applicazione ma nella pratica clinica viene utilizzato principalmente per la sua attività battericida: la sua capacità di ridurre microrganismi patogeni come A. Actinomycetencomitans, P. Intermedia e P. Gingivalis sembrerebbe apportare miglioramenti a livello dei seguenti parametri clinici: profondità di sondaggio (PPD), sanguinamento al sondaggio (BoP) e perdita di attacco clinico (CAL)2, 26-28. Contrariamente a quanto affermato, altri autori concludono che l’impiego del Laser a diodo a supporto della terapia causale non mostri differenze statisticamente significative tra gli indici valutati rispetto alla sola terapia tradizionale29, 30.
A causa delle conclusioni discordanti, gli studiosi affermano che ci sia la necessità di effettuare degli approfondimenti a riguardo. A tal proposito, lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare se l’utilizzo del LASER a diodo a supporto della terapia causale possa effettivamente apportare dei miglioramenti a livello dei parametri clinici di sanguinamento al sondaggio, profondità di tasca e perdita di attacco clinico rispetto al solo trattamento parodontale non chirurgico; presupponendo che i miglioramenti ottenuti possano essere mantenuti più a lungo nel tempo. Lo studio è stato condotto nell’arco di un anno ed è stato reso possibile grazie alla partecipazione di soggetti con malattia parodontale che hanno accettato di sottoporsi ai due differenti trattamenti.

Dai risultati delle statistiche si evince che:
- Osservando le tabelle che prendono in considerazione le medie dei parametri clinici rilevati, i risultati sembrano essere migliori nella zona sottoposta a terapia causale laser assistita;
- Osservando le tabelle relative alle differenze delle medie tra i due gruppi non sono state evidenziate differenze statisticamente significative per nessun parametro;
- Osservando le tabelle relative alle differenze delle medie tra i due gruppi rispetto a T0, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative per nessun parametro;
- Osservando le tabelle relative alle medie di ogni parametro, i risultati sembrano essere mantenuti nel tempo in entrambi i casi.

Conclusioni
Concludendo possiamo affermare che statisticamente non si siano evidenziate differenze significative ma dal punto di vista clinico sono state evidenziate delle differenze per tutti e tre i parametri presi in considerazione (BoP, PPD e CAL). Tali risultati possono essere dovuti al fatto che il campione preso in considerazione possa essere troppo piccolo e che i soggetti debbano essere rivalutati ancora nel tempo. I limiti di questo studio pongono le basi per un ulteriore approfondimento: probabilmente, aumentando il numero del campione e continuando a rivalutare i soggetti nel tempo, i risultati potranno avvicinarsi alla significatività.


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