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01 aprile 2020

Chirurghi maxillo-facciali in Europa: circolazione libera, ma non tanto

L’industria degli eventi e della Live Communication lancia un grido di allarme: servono aiuti concreti alle aziende e un piano di ripartenza
Milano, 27 aprile 2020: senza eventi, concerti, convention, congressi, fiere, il nostro Paese perde visibilità nel mondo, fatturato interno e mette a rischio una industry che raccoglie circa 570mila lavoratori.
Un grido d’allarme che arriva non solo dalle voci note di Tiziano Ferro, Vasco Rossi e Laura Pausini, ma soprattutto da agenzie, associazioni e imprese del mondo degli eventi, dei congressi e della Live Communication, che si sono riuniti sotto l’hashtag #ItaliaLive, un progetto che vuole portare all’attenzione dell’opinione pubblica e delle istituzioni una grave crisi economica e sociale che sta attraversando il settore.

By Patrizia Biancucci

A differenza di altre branche della medicina, la Chirurgia maxillo-facciale specialistica non viene riconosciuta all'estero in modo uniforme. In alcuni Paesi, come Bulgaria, Croazia, Repubblica Ceca, Francia, Spagna, Italia, Ungheria, Lituania, Norvegia, Polonia e Portogallo, è richiesta la sola laurea in medicina e chirurgia. In altri Paesi, come Germania, Grecia, Lettonia, Regno Unito, Romania, Svizzera e Austria, è richiesta la doppia laurea in medicina e in odontoiatria. Mentre in altri ancora, come Estonia, Finlandia, Olanda, Slovacchia, Svezia, Slovenia e Turchia, le regole non sono definite in modo così rigido. Questa diversa regolamentazione finisce per limitare l’esercizio dell’attività specialistica di chirurgia maxillo-facciate a molti giovani medici italiani, dal momento che il solo titolo di laurea in medicina e chirurgia non permette loro di accedere ai concorsi, ovvero a posizioni di ruolo in quei Paesi nei quali è obbligatorio il doppio titolo (MD e DMD);
 esiste pertanto una situazione paradossale per cui, ad esempio, uno specialista in chirurgia maxillo-facciale laureatosi in Italia non può esercitare nel Regno Unito o in Germania, mentre uno specialista laureatosi nel Regno Unito o in Germania può esercitare in Italia, così come in tutti i Paesi dell’Unione europea in cui è prevista la sola laurea in medicina e chirurgia. 
Questa diversa regolamentazione nell’ambito dell’Unione europea, finisce per penalizzare numerosi giovani medici maxillo-facciali che, proprio a causa della carenza di sbocchi lavorativi nel nostro Paese, si vedono costretti a prendere una seconda laurea di odontoiatria, pur di esercitare in nazioni che offrono migliori opportunità lavorative, come appunto la Germania o il Regno Unito.

Sistema Francia
Medicina e Odontoiatria sono nettamente separate in Francia, esattamente come in Italia. Inoltre in Francia, a differenza dell’Italia, sono stati istituiti due Ordini professionali: uno dedicato ai medici (Ordre National des Medecins) e uno dedicato agli odontoiatri (Ordre National des Chirurgien-Dentiste). In Francia la Stomatologia come specialità di branca medica è stata soppressa nel 2011, mentre in Italia il decreto Garavaglia-Colombo ha escluso l’Odontostomatologia dalle scuole di specializzazione già nel 1993. Entrando nello specifico del “sistema Francia”, vediamo come sono articolati i corsi di Laurea in Medicina e in Odontoiatria.

Facoltà di Medicina
In Francia, per diventare medico ci vogliono complessivamente dai 9 (medicina generale) agli 11 anni (specializzazione), con due importanti esami: il test alla fine del primo anno e le prove di classificazione nazionale alla conclusione del sesto anno.
Gli studenti cominciano col corso di formazione generale, che dura 3 anni e dà diritto al Diploma di formazione generale in Scienze mediche. Proseguono poi con un altro triennio di formazione approfondita, al termine del quale ottengono il Diploma statale di dottore in Medicina. Infine, servono altri 3 anni per diventare medico generico oppure 5 anni se ci si vuole specializzare.
In Francia tutti possono iscriversi a Medicina, senza sostenere alcuna prova d’ingresso. Il primo anno di corso è suddiviso in due semestri, con il primo semestre in comune con gli altri indirizzi (Medicina, Odontoiatria, Farmacia e Ostetricia).
Al termine dei primi 6 mesi gli studenti devono sostenere degli esami per verificare le competenze acquisite, ma se i voti sono estremamente bassi, gli atenei possono orientare gli studenti (massimo il 15%) verso altri corsi di laurea. Se sono matricole, possono decidere di restare dove sono, sperando di passare lo sbarramento alla fine del secondo semestre. Se però sono ripetenti, devono accettare il reindirizzamento e spostarsi di corso. Una volta effettuato il passaggio, in entrambi i casi non si potrà riprovare a iscriversi ai corsi di area sanitaria e medica. Se gli studenti hanno completato il secondo semestre devono sostenere l’esame di sbarramento vero e proprio, che consiste (come nel caso degli esami del primo semestre) in test a risposta multipla, corretti con sistemi informatici per evitare favoritismi e/o irregolarità.
La prova, tendenzialmente molto dura, si può fare solo due volte e, in caso di fallimento, non resta che cambiare corso, a meno di ottenere una deroga eccezionale. Oltrepassato lo sbarramento, gli studenti possono iscriversi al secondo anno e proseguire lungo la strada che, solo dopo 9 o 11 anni, li porterà finalmente a indossare il camice bianco.

Primo ciclo dal primo al terzo anno
Il 1° anno: la PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) è comune ai corsi di Medicina, Farmacia, Odontoiatria ed Ostetricia. In Francia non esiste un test di ammissione all’inizio dell’anno accademico come in Italia, ma è previsto un concorso (a numerus clausus) nel corso del primo anno ed è suddiviso in due parti: la prima parte è prevista alla fine del primo semestre (verso dicembre/gennaio) e la seconda parte alla fine del secondo semestre (verso maggio). Ovviamente questo concorso, a differenza dei quiz d’ingresso italiani, riguarda le materie che sono state studiate durante l’anno: Chimica, Biologia, Embriologia, Istologia, Anatomia, Farmacologia, Scienze umane e sociali. È possibile ripetere il primo anno solo una volta e quindi preparare il concorso solo due volte. In media il 15-20% degli studenti lo supera e passa al secondo anno.
il 2° e il 3° anno: DFGSM2 e DFGSM3  (Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales) Il 2° anno approfondisce gli studi del primo anno e porta al conseguimento del Diploma di Formazione Generale in Scienze Mediche. Gli studenti devono inoltre seguire uno stage infermieristico della durata di quattro settimane in una struttura ospedaliera.

Secondo ciclo dal quarto al sesto anno
4°, 5° e 6° anno: DFASM1, DFASM2 e DFASM3 (Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales) = externat
L’externat non consiste solo nello studio teorico della Medicina (in particolare patologia, terapeutica e prevenzione), ma soprattutto nello svolgimento di quattro stage all’anno in reparti diversi dell’ospedale. Sotto la responsabilità dei medici, lo studente può curare pazienti usufruendo di un contratto a tempo determinato che prevede una remunerazione compresa fra 100 e 300€ al mese.

Terzo ciclo
L’internat (specializzazione) consiste nella successione di stage semestrali in ospedale sotto la responsabilità di un medico “senior”. Lo studente è considerato un professionista autorizzato a prescrivere; percepisce uno stipendio mensile compreso fra 1300 ed 2000€ lordi, ai quali bisogna aggiungere i turni di guardia (119€ a guardia nel 2019).

Facoltà di Odontoiatria
A differenza di quello italiano, il sistema formativo universitario francese per gli operatori della Sanità inizia dopo il BAC (ginnasio) e fa riferimento alla riforma Licence-Master-Doctorat (LMD), il corso in Scienze Odontologiche che si divide in tre cicli obbligatori.

Primo ciclo in scienze odontologiche, comprende tre anni di studi (PACES, DFGSO 2 et DFGSO 3) e corrisponde allo stadio della formazione pre-ospedaliera dello studente in chirurgia dentaria. Questo primo ciclo è riconosciuto con il grado di Licenza. Lo studente alterna insegnamenti teorici e pratici su simulatori clinici.

Secondo ciclo in scienze odontologiche, comprende due anni di studi (DFASO 1 et DFASO 2) e corrisponde allo stadio della formazione ospedaliera dello studente. In questa fase lo studente frequenta un centro di cura, di insegnamento e di ricerca (CSERD) di un ospedale universitario (CHU) dove pratica “l’arte dentaria” (cit. testualmente) su pazienti, seguìto da “chirurgien-dentiste praticiens hospitaliers” (cd strutturati) e da professori universitari. Questo secondo ciclo è riconosciuto al livello di un master. Alla fine del 5° anno lo studente deve validare il cosiddetto certificato di sintesi clinica e terapeutica (CSCT) che gli permetterà di effettuare delle sostituzioni per brevi periodi in studi dentistici con il conseguimento del suo Dottorato. Più precisamente egli beneficia dello status di studente ospedaliero (externe des hôpitaux) in Odontologia (si tratta fondamentalmente di una licenza).

Terzo ciclo corto (TCC) dura un solo anno (externe) (T1) alla fine del quale sostiene la tesi che gli rilascia il titolo di Diploma di Stato di Dottore in chirurgia dentaria (Bac+6 = 6 anni di studi dopo il baccalaureat).Questo titolo conferisce l’abilitazione a praticare la professione di “chirurgien-dentiste” generico.

Terzo ciclo lungo (TCL) può essere avviato quando lo studente raggiunge l’internato del 5°anno. Il terzo ciclo lungo permette di accedere a tre specialità strettamente connesse alla chirurgia dentaria in Francia: l’Ortopedia dento-facciale (ortognatodonzia), la Chirurgia orale e la Medicina bucco-dentale. La durata del terzo ciclo lungo oscilla tra i tre e quattro anni di studi in base alla specialità (Bac+8 à Bac+9). Alla fine dell’internato, oltre alla tesi lo studente deve compilare una memoria per ottenere il Diploma di Stato di dottore in chirurgia dentaria qualificato specialista.
Ricapitolando il percorso maxillo-facciale: 6 anni di medicina, 5 di chirurgia generale e 2 anni per ottenere il DESC di specialista in Chirurgia maxillo-facciale e Stomatologia.

Modelli di carriera
L’accesso all’Università di Medicina comprende un anno di educazione sanitaria comune ad altri indirizzi universitari, seguiti poi da sei anni specifici a numero chiuso programmato dal Governo. La formazione specialistica, che dura 5 anni con accesso in base a una classifica nazionale, offre due possibilità di carriera: la carriera accademica in ambito universitario o la carriera di consultant in ambito ospedaliero pubblico, entrambe possibili attraverso un concorso nazionale. Sebbene la formazione dei manager aziendali sia affidata per legge alla Scuola Nazionale (EHESP) con una una durata di 24 mesi, la legge sulla salute del 2009 (HPST) consente al Governo di assumere chiunque ritenga in grado di gestire un ospedale pubblico, a prescindere dalla sua formazione iniziale. Lo stipendio medio lordo mensile di un consultant è di circa €5.700. Non ci sono stati incrementi stipendiali da Giugno 2010.

Orario di lavoro  
La normativa Europea sull’organizzazione dell’orario di lavoro (ED 93/104 modificata dalla ED 2003/88) è stata recepita e implementata in tutti gli Ospedali pubblici a partire dal 2002.
I medici ospedalieri (consultant) hanno la possibilità di aderire su base volontaria all’opt-out time e di lavorare fino a 60-65 ore alla settimana, ma queste ore in eccesso sono pagate come lavoro straordinario; il 90% dei medici ospedalieri francesi sceglie questa formula. Il servizio settimanale a tempo pieno è di dieci mezze giornate, dal lunedì al venerdì, con due mezze giornate che vanno dalle 08.30 alle 18.30. Il sabato mattina è considerato una normale attività lavorativa che va dalle 08.30 alle 13.30. Il turno di notte è conteggiato come due mezze giornate. L’orario di lavoro non può eccedere le 48 ore settimanali per più di 4 mesi. E’ previsto un periodo minimo di riposo di 11 ore consecutive ogni 24 ore e un periodo di riposo di 24 ore ogni sette giorni, aggiunto al riposo giornaliero di 11 ore. Ogni sei ore di lavoro è prevista una piccola pausa lavorativa. Dopo il turno di notte è previsto un riposo compensativo di 24 ore. Sono previsti 4 turni di guardia settimanali e un week-end lavorativo al mese. Riguardo le reperibilità si tratta prevalentemente di consigli telefonici. Nel caso si debba raggiungere l’ospedale anche il tempo di viaggio è considerato orario di lavoro. Le reperibilità senza accesso in ospedale sono pagate con una cifra forfettaria mensile.I consultant possono lavorare due mezze giornate su 10 in attività definite di interesse generale, ossia attività di ricerca, di insegnamento e di management nell’ambito delle organizzazioni sanitarie. Sono previsti 25 giorni di ferie annuali retribuite e un congedo di 15 giorni all’anno per attività di formazione. Oltre che per matrimonio e lutto, ci sono anche congedi per maternità di 16 settimane minimo.

Assicurazione

Il medico dipendente da un’Istituzione sanitaria sia pubblica che privata è assicurato dal datore di lavoro anche per colpa grave (ma non in caso di danno volontario) e pertanto non ha l’obbligo di stipulare un’assicurazione privata. I costi assicurativi variano a seconda della specialità e della tipologia lavorativa (privata o pubblica). Ad esempio un medico di famiglia spende circa €80 euro all’anno, un’anestesista che lavora in un ospedale pubblico circa €120 all’anno, un ginecologo che lavora nel settore privato circa €500.
 
Contenziosi 
I processi in ambito civile o amministrativo possono essere intentati contro il medico qualora siano presenti tutte e tre le seguenti condizioni: colpa medica, danno e nesso causale (correlazione diretta tra colpa medica e danno). I processi penali sono estremamente rari, la frequenza di azioni legali è molto bassa: 59 cause per 137.512 medici assicurati. Il medico è processato penalmente qualora sia evidente un dolo con la volontà di arrecare un danno al paziente. In Francia nel 2002 è stato istituito un ufficio nazionale (ONIAM) per i diritti dei pazienti e per la qualità del sistema sanitario preposto al risarcimento dei pazienti, che sono vittime di incidenti per responsabilità medica, complicanze iatrogene e nocosomiali in un’ottica di solidarietà nazionale. In Francia è riconosciuto anche un risarcimento in caso di rischio terapeutico, ossia un evento avverso inaspettato che determini un danno al paziente non conseguente a colpa medica ma al trattamento effettuato.

Il medico dipendente da un’Istituzione sanitaria sia pubblica che privata è assicurato dal datore di lavoro anche per colpa grave (ma non in caso di danno volontario) e pertanto non ha l’obbligo di stipulare un’assicurazione privata. I costi assicurativi variano a seconda della specialità e della tipologia lavorativa (privata o pubblica). Ad esempio un medico di famiglia spende circa €80 euro all’anno, un’anestesista che lavora in un ospedale pubblico circa €120 all’anno, un ginecologo che lavora nel settore privato circa €500.
Contenziosi I processi in ambito civile o amministrativo possono essere intentati contro il medico qualora siano presenti tutte e tre le seguenti condizioni: colpa medica, danno e nesso causale (correlazione diretta tra colpa medica e danno). I processi penali sono estremamente rari, la frequenza di azioni legali è molto bassa: 59 cause per 137.512 medici assicurati. Il medico è processato penalmente qualora sia evidente un dolo con la volontà di arrecare un danno al paziente. In Francia nel 2002 è stato istituito un ufficio nazionale (ONIAM) per i diritti dei pazienti e per la qualità del sistema sanitario preposto al risarcimento dei pazienti, che sono vittime di incidenti per responsabilità medica, complicanze iatrogene e nocosomiali in un’ottica di solidarietà nazionale. In Francia è riconosciuto anche un risarcimento in caso di rischio terapeutico, ossia un evento avverso inaspettato che determini un danno al paziente non conseguente a colpa medica ma al trattamento effettuato.

Libera professione
Circa 4.500 medici ospedalieri (11% dei consultant) e prevalentemente chirurghi, ginecologi e ostetrici (oltre il 60%) svolgono attività privata in ospedale. Parte del compenso entra nel bilancio dell’Ospedale. E’ prevista invece un’indennità di esclusività per chi non esercita un’attività libera professionale.

Formazione continua
Lo sviluppo professionale continuo (CPD) è un obbligo per tutti gli operatori sanitari in Francia e dal 2013 è sotto la responsabilità della Camera francese Medica (attività medica privata) e del Consiglio dei Medici Ospedalieri. Il problema è che non c’è un’adeguata copertura delle CPD e pertanto né è compromessa la sua efficienza. La migrazione di operatori sanitari da altri paesi (rappresentano circa il 9.2% dei medici che lavorano in Francia) garantisce in parte il mantenimento dell’adeguato numero di personale sanitario negli Ospedali pubblici francesi.

Linee guida
Per quanto riguarda il ruolo delle linee guida in Francia è presente un organo pubblico indipendente denominato HAS (Alta Autorità per la Salute) che, in collaborazione con le Società Scientifiche e l’ONIAM, che redige le linee guida e le raccomandazioni per una buona pratica clinica, oltre che occuparsi dell'accreditamento dei medici e della certificazione degli ospedali.

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